除濕胃苓湯加減治療皮膚病體會

★ 何佳麗 高如宏 徐靜 (1．寧夏醫科大學中醫學院 銀川750004;．寧夏回族自治區中醫院回族醫藥研究所 銀川750004)

皮膚覆蓋于人體表面，是人體最大的器官，身體衛外之藩籬，具有防御外邪、調節代謝的作用。中醫認為“有形于外，必諸于內”，皮膚病雖發于外，但大多由于機體陰陽氣血盛衰偏頗和臟腑機能活動失調所致。

除濕胃苓湯出自《醫宗金鑒·外科心法》，本方具有健脾燥濕、和中利水之功效。其藥物組成為:炒蒼術、姜炒厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、赤茯苓、土炒白術、滑石、防風、生研山梔子、木通各9g，肉桂、生甘草各3g。常用于治療由內濕或外濕引起的皮膚疾病，如濕疹、蕁麻疹、帶狀皰疹等，療效肯定。

1 病案分析

1．1 濕疹 陳某，男，44歲。2015年3月23日初診。雙上肢及軀干部紅色丘疹，伴瘙癢6月余。曾在外院診斷為“濕疹”，口服強的松，外用皮炎平軟膏，癥狀雖有緩解，但未痊愈，反復發作。刻診:雙上肢對稱分布紅色斑丘疹，腰背部散在分布錢幣狀大小斑塊，時有滲出，部分淡黃色結痂，瘙癢難忍，夜間尤甚，胃納欠佳，肢體困重，脘腹脹滿，常感乏力，大便溏，小便少。舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。根據脈證分析，病系“濕瘡”，證屬脾失健運，濕邪內生，蘊結肌膚。治以健脾除濕利水。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、豬苓、茵陳各10g，炒梔子、枳殼、黃芩、陳皮各12g，白術、澤瀉、茯苓各15g，生薏苡仁、地膚子各30g，炙甘草、炒黃柏各6g。每日1劑，水煎服。連服14劑，諸癥愈。隨訪未復發。

按:濕疹是一種常見的過敏性炎癥性皮膚病，中醫學稱之為“濕瘡”。《醫宗金鑒·外科心法》記載:“此證初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片。”［1］其皮疹特點為多形性，易于滲出，自覺瘙癢，常對稱分布，反復發作。現代醫學將其分為3期，急性期以丘皰疹、滲出為主;亞急性期以丘疹、結痂、鱗屑為主;慢性期以苔蘚樣變為主。筆者臨床常見因脾失健運致痰濁濕邪充于腠理，浸于肌膚而發病者，治以除濕胃苓湯健脾燥濕、和中利水。

1．2 蕁麻疹 王某，女，76歲。2014年11月3日初診。全身風團，反復發作近3年。患者于3年前無明顯原因出現全身紅色風團，常年發作，口服氯雷他定、氯苯那敏等藥物，效果不佳。近來發作頻繁，驟起不消，瘙癢劇烈，發時腹痛。刻診見:全身泛發淡紅色風團，大小不等，瘙癢劇烈，伴脘悶納差，惡心欲吐，神疲乏力，腹痛泄瀉。舌淡，苔白膩，脈沉緩。病系“癮疹”，證屬脾虛濕困，邪滯胃腸，復感外風侵擾而發病。治宜健脾除濕、理氣固表。方用除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、桂枝、防風、豬苓各10g，陳皮、炒梔子各12g，澤瀉、炒白術、茯苓各15g，黃芪、地膚子、生薏苡仁、滑石各30g，川木通、炙甘草各6g。每日1劑，連服21劑而愈。

按:蕁麻疹俗稱“風疹塊”，中醫稱“癮疹”，是由多種因素引起的皮膚黏膜小血管擴張及滲透性增高而出現的一種局限性水腫反應，主要表現為邊緣清楚的紅色或蒼白色瘙癢性風團，以發無定處、驟起驟退、來去迅速、消退后不留痕跡為特點。該病例證屬脾虛失運，濕從內生，衛氣不固，外受風邪。故以除濕胃苓湯健脾除濕、祛風止癢。

1．3 銀屑病 楊某，女，36歲。2014年9月15日初診。頭部散在鱗屑性紅斑，伴瘙癢1月余。患者1月前使用染發劑染發后出現頭皮瘙癢，繼而逐漸出現針尖至綠豆大小的紅色斑塊，紅斑上覆有銀白色鱗屑。癥見:頭皮泛發點滴和錢幣樣紅色斑塊，部分融合成片，紅斑上覆有銀白色鱗屑，鱗屑表面由于皮脂混雜而呈污黃色，刮除鱗屑可見透明薄膜，再刮除薄膜則出現篩狀出血點，自覺瘙癢，皮損處毛發呈束狀，但無毛發折斷脫落現象。伴胸悶納呆，神疲乏力。舌紅，苔黃稍膩，脈濡滑。病系“白疕”，證屬脾虛濕滯，蘊結化毒。治宜健脾和中、清利濕毒。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、豬苓、川芎、黃芩、黃柏、茵陳各10g，炒梔子、橘絡、鬼見羽各12g，白術、澤瀉、茯苓各15g，生薏苡仁、土茯苓、滑石各30g，甘草6g。每日1劑，連服7劑后紅斑顏色變淡，鱗屑減少，瘙癢減輕。繼續服用本方14劑，皮損明顯消退。

按:銀屑病是一種常見的紅斑鱗屑性皮膚病，相當于中醫學的“白疕”“干癬”“頑癬”等，纏綿難愈，易于復發［2］。銀屑病的臨床癥狀各異，分布廣泛，基本損害以丘疹、鱗屑為主。根據銀屑病的臨床特征可將其分為尋常型、膿皰型、關節病型及紅皮病型4種類型。該病例屬于脾虛濕蘊化毒。故以除濕胃苓湯健脾和中、清利濕毒。

1．4 帶狀皰疹 田某，男，42歲。2014年11月3日初診。右側脅肋部紅色集簇樣丘疹，伴針扎樣疼痛1周。刻診:右脅肋部泛發紫紅色集簇樣斑丘疹，兼見皰疹，針刺樣疼痛，活動明顯受限。伴有少氣懶言，神疲乏力，食后腹脹，納差，小便不利，大便粘膩。舌淡胖，苔白膩，脈濡滑。病系“纏腰火丹”，證由脾失健運，濕困中焦，濕邪內伏，郁而化熱，濕熱搏結，溢于肌膚而發。治宜健脾利濕，佐以清熱止痛。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、陳皮、豬苓、延胡索各10g，澤瀉、茯苓、炒白術各15g，防風、炒梔子、黃芩各12g，滑石、生薏苡仁各30g，甘草6g。每日1劑，連服7劑后水皰干燥結痂，仍覺疼痛明顯。再服7劑，丘皰疹漸退，疼痛明顯減輕。

按:帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的一種急性皰疹性皮膚病，中醫學稱之為“纏腰火丹”“蛇串瘡”。《醫宗金鑒》記載:“此證俗名蛇串瘡，有干、濕不同，紅、黃之異，皆如累累珠形．．．．．．濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多痛，此屬脾、肺二經濕熱，治宜除濕胃苓湯。”該病例主因脾運失調，濕蘊化熱，感毒而發。治宜健脾利濕、清熱理氣止痛。予以除濕胃苓湯加減治療。

1．5 掌跖膿皰病 董某，女，36歲。2015年3月23日初診。雙手掌黃色粟粒樣皰疹、滲出糜爛2月余。自訴2月前雙手掌泛發紅色斑疹，漸起黃色粟粒樣膿皰，糜爛滲出，皴裂，痛苦不堪。刻診:雙手掌部泛發黃色粟粒樣膿皰，糜爛滲出，皴裂黃痂，局限性紅腫疼痛，伴面色萎黃，神情苦惱，腹脹，便溏。舌淡紅，苔薄白，脈滑數。病系“瘑瘡”，證屬脾虛濕滯，蘊結化毒。治宜健脾和中、清利濕毒。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、陳皮、豬苓、姜黃各10g，黃芩、梔子各12g，白術、澤瀉、茯苓、白鮮皮各15g，生薏苡仁、滑石、土茯苓各30g。7劑。水煎服，每日1劑。同時予以泡洗方熏洗。處方:側柏葉60g，地膚子、透骨草、苦參、土槿皮、馬齒莧各30g。7劑。每日1劑，煎湯外洗泡手。用藥后膿皰漸退，皴裂疼痛，繼予上方14劑煎服和熏洗，外搽連普膏。2周后膿皰完全消失，膚色轉常，唯覺局部皮膚干燥不適。

按:掌跖膿皰病屬于中醫學“瘑瘡”范疇，是一種慢性復發性疾病，臨床多見于女性。皮損局限于掌跖，在紅斑基礎上周期性發生皮膚無菌性小膿皰，伴角化、脫屑，中度或嚴重瘙癢為特征［3］。該病例證屬脾失健運，濕滯蘊結化毒所然。治當健脾除濕，兼以清熱解毒，故以除濕胃苓湯加減治之。

2 用方體會

2．1 從健脾利濕論治皮膚病 李東垣在《脾胃論》中說:“百病皆由脾胃衰而生也。”提出了脾胃功能失調對機體的影響。脾喜燥惡濕，運化水液是其最重要的生理功能。脾氣健旺，運化水液功能正常，水津四布，則痰飲水濕不作;若脾氣虛衰，運化水液的功能障礙，痰飲水濕內生，不僅引發各種疾病，而且困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，形成“脾生內濕”“濕氣困脾”的惡性循環。濕邪是皮膚病發生發展的重要因素，脾虛濕盛可導致各種以膿皰、糜爛、瘙癢以及纏綿難愈等為主的皮膚科疾病。對于脾生濕、濕困脾的病證，一般是健脾與利濕同治，正所謂“治濕不理脾，非其治也。”

2．2 除濕胃苓湯的組方意義 除濕胃苓湯由運脾燥濕、行氣和胃的平胃散及利水滲濕、溫陽化氣的五苓散合方加味而來。方中蒼術味苦性溫而燥，最善燥濕，兼能健脾，使濕去而脾運有權，脾健而濕邪得化;厚樸芳香行氣消滿，苦燥行氣祛濕，與蒼術相伍，燥濕以健脾，行氣以化濕，濕化氣行則脾氣自健;陳皮理氣和胃，芳香醒脾，以助蒼術、厚樸之力;甘草健脾和中，調和諸藥。澤瀉甘淡性寒，利水滲濕;茯苓、豬苓淡滲，能增強澤瀉利水滲濕之功;白術健脾通陽而運化水濕，使水津四布;滑石、木通清熱利濕，利水通淋，使濕邪下行從小便而出;梔子通行三焦，清熱利濕;防風發表散風，勝濕止瀉，內外兼顧;肉桂溫經通脈，通行氣血。諸藥合用，共奏健脾和中，兼以清熱燥濕之效。

2．3 臨床辨證及加減用藥 脾虛濕濁內生，留滯肌膚則出現水皰、膿皰、滲出、糜爛、瘙癢等，除皮膚局部癥狀外，尚伴有神疲倦怠、不思飲食、脘腹脹滿、便溏或泄瀉、小便短少等全身癥狀，舌淡，苔白膩或黃膩，脈濡緩，故以除濕胃苓湯健脾燥濕，運化水濕。臨床瘙癢明顯者，加白鮮皮、地膚子、苦參、白蒺藜;瘀阻脈絡者，加丹參、桃仁、紅花、雞血藤;風盛癢甚者，加蟬蛻、荊芥穗、徐長卿;大便干燥者，加大黃;濕盛滲出明顯，加山藥、白扁豆、生薏苡仁、芡實等;病變在上者，加姜黃、薄荷等;病變在下者，加黃柏、萆薢、茵陳、車前草等;病程久延，酌加蟲類藥以搜剔經絡之邪，如烏梢蛇、僵蠶、地龍等。

［1］李蘇．中醫治療濕疹研究進展［J］．湖南中醫雜志，2014，30(10):183－185．

［2］Menter A，Gottlieb A，Feldman SR，et al．Guidelines of care for the management of Psoriasis and psoriatic arthritis:Section 1．Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics［J］．Am Acad Dermatol，2008，58(5):826－850．

［3］周寶寬．掌跖膿皰病治驗三則［J］．湖南中醫雜志，2012，28(1):64－65．