楊惠民治療強直性脊柱炎經驗

★ 解今的 指導:楊惠民 (北京市朝陽區安貞社區衛生服務中心 北京100011)

楊惠民教授現任北京中醫藥大學東直門醫院老年病科主任醫師，教授，博士生導師，首批北京市朝陽區中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程指導老師，多年從事心血管系統疾病、內分泌系統疾病、代謝疾病及風濕性疾病的臨床診治工作，尤其對強直性脊柱炎的治療有獨特之處。現將其臨床經驗總結介紹如下。

1 病因病機

強直性脊柱炎是原因未明的一種主要侵犯脊柱的慢性進行性炎性疾病，病變可不同程度地累及骶髂關節和周圍關節，患者多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見。若治療不及時，常可致終身殘疾。此病可歸于中醫學“骨痹”“腎痹”“腰痹”等范疇。

楊惠民教授認為本病責之內外二因。內因常見腎精虧虛，髓海不足，督脈空虛。腎虛督脈空虛則不能鼓舞衛陽之氣抗邪，腎精虧損、素體稟賦不足或久病體虛、房勞傷腎，致腎精虧損無以濡養督脈所致。張景岳謂:“至虛之處，必是留邪之所。”腎乃先天之本，主骨生髓，腎虛則無以補骨生髓。外因多為寒濕之邪。感受寒濕之邪，致使經絡受阻，氣血運行不暢而發病。寒性凝滯，濕性重著，導致氣滯血瘀，氣血停滯，阻于經絡、關節，不通則痛，出現腰骶部疼痛、強直變形，活動困難。

2 辨證分期

楊教授認為，強直性脊柱炎應“治分二期，分而治之”。活動期以感受外邪為主，邪氣較盛，治以溫經散寒、祛風除濕、通絡止痛為主，佐以溫腎;穩定期以腎虛督脈空虛為主，此時正氣已虧，治以補腎強督、活血祛瘀。

2．1 活動期 患者感受寒濕等邪氣，感到骶髂關節僵硬、活動不利、關節腫痛等癥狀明顯，遇寒濕疼痛加劇，得溫痛減，腰酸腿軟，小便清長。舌質淡，苔薄白，脈沉滑。治以溫經散寒、祛風除濕、通絡止痛。方用《傷寒論》附子桂枝湯加減。處方:黑附子先煎10g，桂枝10g，細辛3g，川芎10g，延胡索10g，白芍15g，烏梢蛇10g，土鱉蟲10g，徐長卿20g，蘇木10g，當歸15g，木瓜10g，透骨草10g，威靈仙15g，續斷15g，桑寄生15g，片姜黃10g。

《本草匯言》曰:“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節之猛藥也。”制附子溫經散寒，通行十二經，并治脊強拘攣;桂枝溫經通血脈。根據現代藥理研究，附子的散寒作用與增強免疫系統、鎮痛、增加血氧等作用相關，對于強直性脊柱炎有明顯療效;清代鄒澍《本經疏證》言:“桂枝能利關節，溫經通脈，此其本也。”附子與桂枝相須為用，增強祛風除濕，溫陽通痹之效。另外，白芍和血脈、緩筋急;細辛祛風散寒止痛;烏梢蛇、土鱉蟲等祛風通絡止痛，搜剔血積、接骨療傷;徐長卿、蘇木等祛瘀止痛，活血通經。

此方亦可隨癥靈活加減。腰痛者，加用桑寄生15g、杜仲10g、川斷15g、狗脊10g;項背痛者，加用葛根15g;身體拘攣、脊背僵直者，加用片姜黃10g。

2．2 穩定期 主要表現為腰背部疼痛僵硬，甚則強直畸形，活動不利，疼痛較前減輕，頭暈目眩，耳鳴耳聾，面色蒼白。舌質略紅，苔薄，脈沉細澀，尺脈弱。治以補腎強督、活血祛瘀。處方:補骨脂10g，骨碎補10g，狗脊10g，徐長卿20g，延胡索10g，透骨草10g，蘇木10g，雞血藤20g，當歸15g，黃精10g，山藥15g，山茱萸15g，牛膝15g，生杜仲10g，續斷15g。

補骨脂味辛、苦，性大溫，溫腎助陽、納氣、補命門之火而溫運脾陽;骨碎補味苦，性溫，入腎、心二經，補腎強骨、續傷止痛;狗脊堅腎益血、強督脈、利俯仰，《本經》:“主腰背強，關機緩急，周痹，寒濕膝痛。”三藥合用，共奏補腎強脊止痛之效。可配伍當歸、雞血藤補血活血，血行風自滅;黃精、山藥、山茱萸補益肝腎，益氣養陰;杜仲、續斷、牛膝補肝腎、強筋骨。針對關節疼痛僵直等癥狀以徐長卿祛風止痛，延胡索活血散瘀、利氣止痛，透骨草祛濕止痛，蘇木活血通經、祛瘀止痛。

脊柱為病，首當責之于督脈。督脈為奇經八脈之一，行于背部正中，總督一身陽氣，腰背強痛，不能俯仰，道出督脈為病的特點。楊惠民教授強調，督脈空虛則邪氣乘虛而入，故不論是強直性脊柱炎的活動期，還是穩定期，都要顧護正氣，補腎強督。《內經》云:“正氣存內，邪不可干。”常用補骨脂、骨碎補、狗脊三藥合用溫陽補腎，再配以續斷、杜仲、牛膝補肝腎、強筋壯骨。

3 病案舉例

秦某，男，30歲。2013年4月24日初診。患者半年前自覺骶髂關節疼痛，晨僵明顯，腰膝酸軟，二便調。舌質淡，苔薄白，脈沉滑。查體:腰背肌肉呈板狀僵硬，脊柱側彎。骶髂關節CT示:雙側骶髂關節面模糊，關節間隙變窄，并可見部分融合。輔助檢查:類風濕因子(－)，HLA－B27(+)，ESR 65mm/h，CRP 19．8mg/L。近日來骶髂關節痛加重，坐時尤甚，腰椎僵直感明顯，雙下肢無力。中醫診斷為骨痹。治以溫經散寒、通絡止痛。方用附子桂枝湯加減。處方:黑附子先煎10g，細辛3g，桂枝10g，川芎10g，延胡索10g，白芍15g，烏梢蛇10g，土鱉蟲10g，徐長卿20g，當歸15g，木瓜10g，透骨草10g，威靈仙15g，續斷15g，桑寄生15g，片姜黃10g。14劑。水煎服，一日1劑。

5月8日二診:患者服藥后癥狀緩解，骶髂關節疼痛有所改善，但仍有晨僵現象，腰部墜脹。舌淡苔薄，脈沉澀。證屬腎虛血瘀。治以補腎強骨、活血祛瘀。處方:補骨脂10g，骨碎補10g，狗脊10g，桂枝10g，桑寄生15g，續斷15g，川芎10g，白芍15g，延胡索10g，三棱10g，莪術10g，生杜仲10g，木瓜10g，威靈仙15g，片姜黃10g，當歸15g。14劑。制成顆粒劑，每日1劑。

5月22日三診:患者全身癥狀基本緩解，偶感周身乏力。舌淡、苔薄，脈沉澀。將上方加味制成膏方，繼服月余，鞏固療效。

7月3日四診:藥后諸癥消失，病情趨于穩定。

按:強直性脊柱炎以腎虛督脈空虛為本，感受外邪為標。本例患者以骶髂關節疼痛、晨僵為首發癥狀，辨證為寒濕痹阻，治以溫經散寒、通絡止痛。楊教授用土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥搜風剔絡，服藥后寒濕之象減輕，再治以補腎強督、活血祛瘀。《醫林改錯》云:“久病入絡，即瘀血。”方中加入三棱、莪術以增強活血祛瘀功效。