單操作孔胸腔鏡手術治療原發自發性氣胸應用研究

曾 瑩

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院麻醉科 445000)

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·論 著·

單操作孔胸腔鏡手術治療原發自發性氣胸應用研究

曾 瑩

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院麻醉科 445000)

目的 探討單操作孔胸腔鏡手術(VATS)治療原發自發性氣胸(PSP)的手術方法和臨床應用可行性。方法 2010年1月至2012年10月選擇PSP患者62例行VATS治療。于腋中線間第7或第8肋間作觀察孔，長約1.0 cm；單操作孔位于腋前線第4或第5肋間，長1.5～2.0 cm。結果 62例患者均順利完成VATS治療，手術平均時間(18.7±7.9)min，術中平均失血(32.3±11.08)mL，術后平均(3.32±0.67)d拔除胸腔引流管，術后平均住院(7.74±0.86)d。所有患者術后無嚴重并發癥，術后1個月胸部X線片顯示患側肺復張良好。1例患者術后13個月時氣胸復發，范圍20%，未做特殊治療，氣胸自行吸收。結論 單操作孔VATS治療PSP安全、可行，值得推廣應用。

單操作孔胸腔鏡手術； 原發自發性氣胸； 并發癥

電視胸腔鏡輔助手術(VATS)是治療原發自發性氣胸(PSP)的最佳術式[1]。傳統VATS多采用3～4個切口。隨著微創技術的不斷發展，手術切口逐漸減少[2-3]。本研究分析了單操作孔VATS治療PSP的效果，探討了單操作孔VATS治療PSP手術操作方法及臨床應用可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2012年10月選擇PSP確診患者62例，其中男43例、女19例，年齡15～48歲，平均(20.6±5.5)歲；有吸煙史者45例，無吸煙史者17例；首次發作34例，復發性PSP 28例；左側PSP 35例，右側PSP 27例。所有患者術前均有不同程度的胸痛、胸悶、氣短及咳嗽等癥狀；術前胸部CT或X線片檢查顯示肺壓縮30%～95%；9例患者伴少量胸腔積液。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者健側臥位，90°側臥折刀體位；患側上肢外展并稍上舉，自然置放并固定于托手架或頭架上。于患者腋中線第7或第8肋間作腔鏡觀察孔，長約1.0 cm。操作孔位于腋前線第4或第5肋間，長1.5～2.0 cm。也可根據胸部CT片顯示的肺大皰位置選擇切口位置。切口時先采用電凝刀于肋緣上逐層切開肋間肌及壁層胸膜，避免鈍性分離致肋間血管及組織出血。如果患者入院時未放置胸腔閉式引流管或者嚴重呼吸困難，術前一般不放置閉式引流管。若胸部X線片或CT顯示肺組織與胸壁有纖維條索粘連，或局部胸膜膜狀粘連，可能與患者接受多次胸部穿刺或多次閉式引流后氣胸復發有關，多集中在鎖骨中線第2、3肋間胸膜腔。術中經操作孔用電凝鉤分離粘連或條索,如位置距操作孔較近，可用手指或者卵圓鉗夾持行鈍性分離。探查全肺，特別是肺尖,找到肺大皰,用卵圓鉗提起肺大皰,經同一操作孔置入直角鉗鉗夾肺大皰基底部,用直線切割縫合器切除肺大皰，用絲線打結結扎，或用縫線縫扎并結扎。肺大皰位于肺底時,可將觀察孔與操作孔互換，相同方法處置。如未發現明顯肺大皰,在向胸腔加水后,囑麻醉師膨肺,仔細檢查各肺葉表面有無漏氣。如肺表面有裂口，可用帶線無創傷針于裂口處連續縫合，腔內打結器打結。如肺表面裂口范圍較大，可用腔內直線切割縫合器切除。操作完成后，用卵圓鉗鉗夾砂紙物理法輕輕摩擦胸膜致充血，以促進胸膜炎性粘連，減少術后復發。留置胸腔引流管，經觀察孔通至胸膜腔頂部，逐層縫合切口。

1.2.2 術后處理 囑患者主動咳嗽及吹氣球，以促進氣液引流，利于肺組織復張。如患側肺組織復張欠佳，可在引流管外接低負壓吸引，壓力以5～10 cm H2O為宜。每日胸腔引流液小于150 mL且無漏氣48 h后進行胸部X線片檢查，肺復張良好后拔除胸腔引流管。

2 結 果

62例患者均行單操作孔VATS手術，無延長切口或增加輔助操作孔。手術時間10～80 min，平均(18.7±7.9)min；術中失血10～50 mL，平均(32.3±11.08)mL；術后2～5 d拔除胸腔引流管，平均(3.32±0.67)d；術后住院時間5～9 d，平均(7.74±0.86)d。62例患者均無嚴重并發癥,無因出血或漏氣需再次手術者。術后均口服鎮痛藥物，術后48 h輕度疼痛6例(9.7%)，中度疼痛4例(6.5%)，無重度疼痛者。所有患者隨訪1個月，胸部X線片均顯示患側肺復張良好。術后連續隨訪6～20個月，3例患者失訪，1例患者術后13個月時氣胸復發，范圍20%，未做特殊治療，氣胸自行吸收。

3 討 論

PSP患者一般無潛在的肺部疾病，好發于體型高瘦的青少年，發病原因多為肺胸膜下肺大皰破裂[4]。PSP的治療原則是以最小的創傷排出胸腔積氣，使萎縮的肺組織復張，并最大可能地防止復發[5]。與傳統三孔法VATS手術相比，單操作孔VATS減少了背部的副操作孔，避免了背部肋間神經和背部肌肉的損傷，因此可明顯減輕術后創口疼痛及不適感。Salati等[6]比較了單孔VATS和三孔VATS治療PSP的效果，結果顯示單孔VATS組患者住院時間短于三孔VATS組患者、術后治療費用降低、胸壁感覺異常發生率明顯減少(P<0.05)，但術后慢性疼痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。另有研究顯示，與傳統VATS手術相比，單孔VATS手術治療PSP可降低患者術后視覺模擬疼痛指數，提高患者滿意度[7]。本研究亦證實單操作孔VATS手術時間較短，術中失血量較少，可在術后短時間內拔除胸腔引流管，患者術后住院時間較短，且可有效避免嚴重并發癥和因出血或漏氣而需再次手術的情況，說明該術式具有較佳的治療效果及安全性。

傳統三孔法VATS采用2個操作孔，腔鏡器械從主操作孔和副操作孔進出，器械之間相互干擾少，操作相對簡單，也有利于保證術野的清晰。但采用三個切口會導致更多的肋間神經和肌肉損傷，疼痛明顯，易導致感覺異常和輕度運動障礙[6]。副操作孔多位于胸后壁，肌肉層次較多、肌肉及肋間血管豐富，易出現術中損傷出血。此外，若術中需中轉開胸，而主、副操作孔不在同一肋間時，無法延伸連接。單操作孔手術僅采用1個切口，有效地減少了多操作孔的缺點和對機體的創傷，避免了三孔法的弊端，且不增加手術時間，避免了并發癥，降低了手術費用、術后疼痛和運動異常發生率，具有一定的應用優勢[2]。本研究中，6例(9.7%)患者術后48 h有輕度疼痛感，4例(6.5%)患者有中度疼痛感，無患者出現重度疼痛，說明單操作孔VATS具有較好的微創性。

單操作孔VATS切口設計應遵循胸腔鏡切口設計原則。觀察孔多位于腋中線第7或第8肋間；操作孔的位置根據病灶位置而定，多位于腋中線第4或第5肋間，不能距病灶位置和操作孔太近，從而避免多種器械進入操作孔時相互影響操作。選擇頭端帶關節的直線切割縫合器，并根據術中具體情況調整方向，更有利于手術順利完成。術中如果操作困難，可將操作孔與觀察孔位置互換，或適當延長操作孔。術中發現肺葉與縱隔大血管嚴重粘連時，應及時增加輔助操作孔，不可為了追求微創而造成大血管損傷。

綜上所述，單操作孔VATS不會明顯增加手術難度，術后并發癥較少，遠期療效較佳。更為重要的是減少了切口數量，僅采用觀察孔和操作孔，減小了手術創傷，減輕了術后疼痛感，達到了微創的目的，值得推廣應用。

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Application of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of primary spontaneous pneumothorax

ZENGYing

(DepartmentofAnesthesiology,CenterHospital,EnshiTujiaandMiaoAutonomousPrefecture,Enshi,Hubei445000,China)

Objective To explore the method and effect of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for the treatment of primary spontaneous pneumothorax (PSP).Methods During Jan.2010 and Oct.2012,a total of 62 patients with PSP were treated by using single utility port VATS.A 1.0 cm incision was performed at the level of the 7th and 8th intercostal space in the median axillary line as observation port.A utility ports was performed along the 4th and 5th intercostal space in the posterior axillary line.Results The mean operative time was (18.7±7.9)min,the mean intraoperative blood loss was (32.3±11.08)mL,the average chest tube drainage time was (3.32±0.67)d,and the mean hospitalization duration was (7.74±0.86)d.All patients were without severe complications.One patient was with recurrence of pneumothorax with range of 20% in the 13th months after surgery,which recovered after conservative treatment.Conclusion Single utility port VATS might be a safe and efficient procedure for the treatment of PSP.

single utility port video-assisted thoracoscopic surgery; primary spontaneous pneumothorax; complications

曾瑩，女，主管護師，本科，主要從事手術護理相關研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.030

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1672-9455(2015)07-0950-02

2014-10-22

2014-12-22)