輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎和輸尿管上段結石

郭小松，陳 明，楊 瑜

(1.南京市浦口區中心醫院泌尿外科 211800；2.東南大學附屬中大醫院泌尿外科，南京 210009)

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·臨床研究·

輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎和輸尿管上段結石

郭小松1，陳 明2，楊 瑜2

(1.南京市浦口區中心醫院泌尿外科 211800；2.東南大學附屬中大醫院泌尿外科，南京 210009)

目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎和輸尿管上段結石的治療效果。方法 采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎和輸尿管上段結石 137例，結石大小 0.7～2.6 cm,平均1.7 cm。經輸尿管硬鏡擴張后留置輸尿管擴張鞘,尋找結石以200 μm光纖、0.8～1.2 J/(5～10)Hz功率鈥激光碎石。結果 137 例患者共找到結石132例,結石尋及率96.35%(132/137),單次碎石成功率93.4%(128/137)，平均手術時間(45.5±15.5)min，平均術后住院時間(3.1±1.2)d，無膿腎及輸尿管穿孔等并發癥。101例隨訪3～15個月,無結石復發。結論 輸尿管軟鏡聯合鈥激光用于治療腎和輸尿管上段結石安全有效,尤其適用于腎結石體積較小且腎盞無明顯積水,以及因解剖特點預期體外震波碎石及輸尿管鏡處理效果不佳的患者,療效確切,并發癥少。

腎和輸尿管上段結石; 輸尿管軟鏡; 鈥激光

近年來，上尿路結石可選擇體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡和經皮腎鏡碎石術治療[1]，所造成的腎功能損害、輸尿管損傷及出血、尿源性感染等并發癥的報道逐漸增多。隨著內鏡及醫用激光制造技術的發展，輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術成為處理上尿路結石的重要手段，同時該術式的適應證、激光的使用及手術技巧仍是泌尿外科醫師需要思考的問題[2]。本科從2011年6月至2013年12月對137例腎和輸尿管上段結石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，取得了良好的療效，現將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共137例，其中男72例，女65例，年齡28～73歲，平均(45.9±15.5)歲；結石分布及大小：腎上盞35例，結石直徑0.8～2.6 cm，平均1.9 cm；腎中盞43例，結石直徑0.7～2.1 cm，平均2.2 cm；腎下盞37例，結石直徑0.9～2.2 cm,平均1.8 cm；輸尿管上段21例，結石直徑0.7～1.7 cm,平均1.5 cm。器械選用德國鉑立可拆卸性輸尿管軟鏡，直徑8 F，長度70 cm；ACU-H2C鈥激光治療機，200 μm鈥激光傳導光纖。術前行泌尿系平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)，輸尿管及目標腎盞口嚴重狹窄為排除對象。

1.2 手術方法及術后處理 術前常規給予預防性廣譜抗菌藥物，拍攝X射線定位片，手術間配備B超及X射線。所有患者均采用靜脈復合麻醉。麻醉成功后在膀胱鏡直視下向輸尿管內置入血管導絲，輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10～13 F)探查是否合并其他病變及輸尿管狹窄，然后擴張輸尿管至腎盂，輸尿軟鏡通過鏡鞘或導絲的引導進入腎盞，直視下找到結石。使用200 μm鈥激光傳導光纖，功率為0.8～1.0 J/10 Hz，對準結石連續脈沖激發，直至粉碎成易排出的細小碎粒。術后常留置F7雙J管，2周后拔除[4]。

1.3 療效評估 術后第2天及4周根據情況復查腎-輸尿管-膀胱攝影及CT平掃，了解有無結石殘留。影像學檢查提示無結石或結石小于0.4 cm，則認為碎石成功。

2 結 果

結石尋及率96.35%(132/137)。5例未找到結石，其中3例結石位于腎下盞，造影片顯示其腎盞角較小，下盞漏斗較長，結石大小為0.8 cm×1.1 cm～0.9 cm×1.2 cm，改體外沖擊波碎石成功;2例結石位于腎中盞、小盞內，造影片顯示無腎盞漏斗，盞口不顯示，可能盞口覆以黏膜組織或鈣化斑樣組織而在鏡下被忽略，結石大小為0.7 cm×0.8 cm，亦通過體外沖擊波碎石術，術后出院。最大直徑0.7～2.6 cm，手術時間35～65 min,平均(45.5±15.5)min。術后住院1～4 d,平均(3.1±1.2)d。無膿腎及輸尿管穿孔等并發癥。101例隨訪3～15個月,無結石復發。

3 討 論

尿石癥的治療包括體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡取石、碎石術及軟性輸尿管腎鏡下碎石術等[3]。體外沖擊波碎石術對一些并發不利解剖因素的患者效果不佳。經皮腎鏡技術對于不伴有腎盞積水的結石及腎中、上盞結石手術的并發癥較多[4]。1964年國外運用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管結石[5],之后制成了第1條可彎曲的F6輸尿管軟鏡[6]，目前隨著輸尿管軟鏡操作通道的增粗，其在上尿路疾病特別是結石病的診治價值被泌尿外科醫師所認可。本組應用德國鉑立可拆卸性輸尿管軟鏡治療腎輸尿管上段結石，其鏡體纖細柔軟、管徑較小，通過輸尿管扭曲及狹窄較容易且對黏膜損傷較輕,可上下彎曲角度分別為180°、160°，可以觀察和處理硬鏡不能達到的中下盞結石，在直視下配合鈥激光擊碎結石，安全系數較大；同時輸尿管軟鏡通過套石籃將下盞結石拖至中上盞或腎盂再進行碎石，下盞結石的碎石成功率較高，對于大于0.4cm的結石碎屑配合套石籃取出方便；其鏡身內鏡套管等易損件可以隨時拆卸組裝，增加了軟鏡耐久性，維護成本明顯降低。此外輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石也存在局限性，有學者報道，腎盂和腎下盞夾角越大及腎下盞漏斗部長度越短，碎石成功率越高[7]，通過本組病例的臨床資料，筆者認為對于嚴重肥胖、脊柱畸形、合并出血傾向、腎畸形者，輸尿管軟鏡更具優勢，在結石大小方面，輸尿管軟鏡適合處理小于2cm的結石，成功率較高，手術時間短，且對輸尿管軟鏡的損耗較小。本組結石最大直徑0.7～2.6cm，平均手術時間(45.5±15.5)min。相信隨著術者經驗的積累，使用輸尿軟鏡鈥激光碎石術治療腎及輸尿管上段結石都是安全可行的。對于大于2cm及鑄型結石效果則較差，因結石較大，術中需反復碎石，造成黏膜損傷，也縮短鏡體壽命[8]。關于進鏡技巧方面，筆者采用通過輸尿管擴張外鞘置入輸尿管軟鏡，利于光纖的置入，降低了軟鏡的損傷，通過外鞘孔排水也降低了腎內壓[9]。本組輸尿管擴張鞘無法置入者，通過血管導絲引導置入輸尿管軟鏡。值得注意的是，在放置輸尿管軟鏡前先檢查輸尿管腔內有無狹窄、息肉，同時對輸尿管進行擴張，使軟鏡操作更簡便易行。在操作過程中防止損傷軟鏡方面，筆者認為對于輸尿管管腔明顯狹窄迂曲者，進鏡一定要輕柔，切忌暴力；光纖碎石時先將鏡體退至鏡鞘內并保持和鏡面有一定距離。有文獻報道,鈥激光光纖與沖洗使用同一工作通道,可降低53.7%的沖洗液灌注量[10]，筆者使用200 μm鈥激光傳導光纖以保證沖洗液灌注量，在鈥激光碎石能量選擇上，選擇功率為0.8～1.0 J/10 Hz的較低能量，因為高能量的激光束發生折射可能損傷鏡體。在碎石技巧方面，采用連續脈沖法先從結石周邊和表面開始，最終將結石粉碎，對于疏松結石，較低能量即可將結石擊碎成較大碎片，術中配合套石籃取出。對于輸尿管上段結石，需減慢碎石時的沖洗液體速度，必要時結石上方預置網籃，以防結石滑入腎盞內。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療腎及輸尿管上段結石兼顧微創、高效、適應證廣、并發癥少、住院時間短等特點，正越來越受到廣大泌尿外科醫師的重視，毋庸置疑具有良好的發展前景。隨著高清晰度成像電子輸尿管軟鏡的逐步應用及更多新技術的不斷引入，輸尿管軟鏡在腎結石治療領域必將進一步發展，產生深遠的影響。

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江蘇省南京市醫學科學發展資金資助項目(2013-0029)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.037

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