從肝論治腎系病證

★　吳藝　張麗霞　(.福建中醫藥大學附屬人民醫院　福州 350004；.福州市臺江區蒼霞街道社區衛生服務中心　福州 350004)

從肝論治腎系病證

★吳藝1張麗霞2(1.福建中醫藥大學附屬人民醫院福州 350004；2.福州市臺江區蒼霞街道社區衛生服務中心福州 350004)

摘要：肝腎為母子之臟，肝腎同源，二者在生理上相互關聯，在病理上相互影響。故臨證時從肝論治腎系病證不失為一有效治則，對緩解、穩定腎病病情或防止其反復發作均有良好的效果。

關鍵詞：腎系病證；從肝論治；中醫藥療法；理論探討

腎系病證是指腎的藏精、主水和/或納氣功能減退所引起的病證，其病位在腎，多由于陰陽虛損、濕熱下注所致。中醫臨證診治腎系病證時，醫者多從腎、脾、肺論治，而從肝論治者較少。筆者結合基礎理論和臨床實踐，從肝論治多種腎系病證，靈活辨證治療，常獲良效。現介紹如下，以供同道參考。

1從肝論治腎系病證的生理病理基礎

中醫學認為，腎與肝二臟在生理上相互關聯，在病理上相互影響。“五行學說”中腎屬水、肝屬木，二者為母子之臟，在生理上有相生制化的關系，在病理上有母子相及的關系。“臟象學說”則有“肝腎同源(或精血同源、乙癸同源)”之說，認為肝腎同居下焦，共寄相火；肝藏血，腎藏精，二臟因精血之間的相互滋生轉化關系而存在著相輔相成的關系。同時肝主疏泄與腎主封藏之間亦存在著相互制約和協調平衡的關系，肝之疏泄有度、氣機調暢，則可使腎之封藏有度、水道通利、水液正常輸布排泄；腎之封藏有度、精血互生，則可使肝之疏泄有度、制約陽氣升騰、氣機疏通暢達。在病理上，肝陰不足或肝火下劫腎陰均可形成腎陰虧虛；腎陰不足，“水不涵木”，可致肝陰虧虛、肝陽上亢。另一方面，肝的疏泄功能失職引起氣機不暢，可導致腎的封藏開闔功能失常；腎的封藏開闔功能失職可導致肝的疏泄功能失常，繼而出現全身氣機紊亂。[1-4]因此，臨床辨治腎系病證可從肝論治。

2從肝論治腎系病證的臨床運用

2.1　水腫

水腫的發病多歸咎于肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利。故傳統治法多為宣肺行水、健脾利水、溫陽利水等，但取效不一。筆者認為，肝失疏泄、氣機失暢致水液代謝紊亂也是本病發生發展的基本病機之一。根據中醫基礎理論，肝的疏泄有度，既可調暢肺脾腎三臟的氣機，使其氣化有權；又可通利三焦、疏通水道，使津液運行無阻；同時肝經繞陰器，肝氣調達，可疏利尿竅，以助肺脾腎三臟維持水液代謝的相對平衡，正所謂“氣行則水行”。若肝失疏泄、氣機紊亂，則影響到肺脾腎三臟的功能，以致氣不行水、氣滯水停，可發為水腫。此外，肝主藏血，氣為血帥，血水同源。故水液的正常輸布排泄又與血絡通暢與否密切相關。若肝氣郁結，氣滯血瘀，血阻經脈，則水更難運，以致水濕停聚，亦可發為水腫，正所謂“血不行則為水”。故肝氣郁結、肝失疏泄，則形成氣滯、血瘀、水停，氣血水三者相互影響、互為因果，水腫病必難消除。[1-4]從肝論治水腫，即臨證時采用疏肝調肝、活血利水之法。常用四逆散、小柴胡湯為主方，或以柴胡、白芍、川芎、郁金、香附、枳殼等為主藥，合用五皮飲、五苓散等化濕行水之方，同時加用澤蘭、益母草等以達氣血水三者同治之功。臨證加減，取“治水先治氣，氣行水自化”之意。

2.2　尿血

腎虛不固、氣不攝血，陰虛火旺、脈絡受損，脾失統血、血溢脈外，脾失健運、濕熱傷絡，均可導致尿血。故醫者臨證治療尿血，大多采用健脾益氣、滋陰補腎、清熱利濕、涼血止血等治法。筆者認為，肝之疏泄藏血等功能失職也是尿血發生發展的重要病機：一者，肝的疏泄功能具有調暢氣機、促進脾胃運化功能及調暢情志的作用。尿血患者多見情志不暢，或急躁、抑郁、惱怒，或焦慮、悲觀、多思；加之本病多為慢性，病情纏綿，往往因情志波動使病情加重。七情內傷可直接引起全身氣機紊亂，導致血不循經或氣滯血瘀；五志化火可出現陰虛火旺，濕熱之邪蘊而為火并循肝經下行，均可灼傷下焦血絡，迫血妄行。再者，肝之藏血功能有防止出血的重要作用。“精血同源”，肝血與腎精可相互滋生轉化。肝失藏血，則腎虛不固，血溢脈外。三者，長期尿血必損腎陰。陰精虧損，“水不涵木”，肝血不足，肝經失養，終致肝腎俱虛，使本病更加遷延難愈，甚者可見肝陽上亢、肝風內動之危重證候[3-5]。從肝論治尿血，充分體現了治療血證“治火、治氣、治血”的三大原則。臨證常用逍遙散加減以疏肝理氣、龍膽瀉肝湯加減以清肝利濕、一貫煎加減以養肝斂陰、鎮肝息風湯加減以平肝息風。

2.3　尿濁

結合臨床探索及他人經驗，筆者認為，長期大量蛋白尿多因人體精微物質下泄所致，故可歸屬于“尿濁”范疇。多數醫者認為，本病的病機為濕熱下注與脾腎虧虛，初起多以清熱利濕、分清泄濁為治法，病久多以補腎固澀、健脾升清為治法。筆者認為，脾的運化統攝與腎的封藏固攝均有賴于肝的疏泄藏血正常。若外感濕熱邪毒并蘊結于肝，肝經濕熱之邪累及于腎，可使下焦絡脈阻滯、清濁不分；若肝氣郁滯、疏泄失常，則脾失統攝、清陽不升，腎失固攝、精微下泄；若肝氣郁滯，化火傷陰，則腎陰虧虛、封藏失職、脂液外溢，均可形成尿濁。久病不愈，患者精神抑郁又可加重肝氣郁滯，致使本病遷延難愈[6-7]。故筆者認為，從肝論治尿濁不失為一種有效可行的治療法則。臨證時，以肝經濕熱、邪毒蘊結為主者，可采用清熱利濕、清肝解毒之法，常用龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸加減；以肝氣郁滯、疏泄失常為主者，可采用疏肝解郁、調肝理氣之法，常用逍遙散、柴胡疏肝散加減；以肝郁陰虛、腎精虧損為主者，可采用滋陰柔肝、養肝斂陰之法，常用滋水清肝飲、一貫煎合六味地黃丸加減。

2.4　癃閉

癃閉以膀胱氣化功能失調為基本病機，病位雖在膀胱與腎，但與肝之疏泄關系密切。人體尿液的生成、排泄的通暢均有賴于三焦的氣化功能，而三焦的氣化主要依靠肺的通調、脾的轉輸、腎與膀胱的氣化來維持，諸臟腑功能的正常又需肝的疏泄來協調。各種不良情緒都可引起肝氣郁結、疏泄失司，導致膀胱氣化不利；久病勞倦，肝陰不足，或肝郁化火、肝經濕熱下劫腎陰，均可形成腎陰虧虛，水府枯竭，導致膀胱氣化無權；膀胱氣化功能失調，水道通調受阻，可形成癃閉[3-4,8]。故筆者認為，從肝論治癃閉可使肝郁得疏、氣機得暢、小便得通、癃閉得除，充分體現了治療癃閉“腑以通為用”的主要原則。臨證可選用沉香散、逍遙散或柴胡疏肝散加減以疏達肝氣、通利小便；若肝郁化火，可加丹皮、梔子、黃芩以清泄肝火；若肝經濕熱，可加茵陳、龍膽草、黃柏或用龍膽瀉肝湯加減以清肝經濕熱；若肝陰不足，甚則肝腎陰虛，可加山茱萸、枸杞、白芍或用滋水清肝飲加減以養肝柔肝、滋陰補腎。

2.5　淋證

淋證的主要病機為濕熱蘊結下焦、腎與膀胱氣化不利。醫者臨證多采用清熱利濕、補脾益腎等治法。根據中醫基礎理論，肝之疏泄、藏血正常能調節三焦之決瀆，又助膀胱之氣化，故尿液排泄的暢滯與肝密切相關。筆者在臨床實踐中發現，本病多見于生育期的已婚婦女，患者常有多慮抑郁等情志異常，可引起肝氣郁結、疏泄失司，導致全身氣機紊亂，腎與膀胱氣化不利，發為諸淋；甚者因氣機不暢，或致郁而化火、氣火內郁，或致氣不化津、釀生濕熱，或致氣不行血、瘀血內生，更致尿竅不利，使病情加劇或遷延不愈。肝失藏血、肝陰虧虛，無以轉化或滋生腎精，正虛邪戀或虛體受邪，形成勞淋。故肝失疏泄藏血、肝陰虧虛對諸淋發生發展及預后均有重要的影響[3-4,9-10]。筆者臨證體會，采用疏肝解郁之逍遙散、清肝經濕熱之龍膽瀉肝湯、養肝柔肝之滋水清肝飲為主方加減，可使氣機調暢、氣化正常，以達濕除熱去、補虛扶正、淋證得除之效。對于久病遷延或有明顯瘀滯征象者，常加用丹參、赤芍、丹皮、益母草、茜草等入肝經之活血涼血藥物。

綜上所述，腎系病證發病多與肺、脾、腎相關，因水液的代謝、尿液的生成與排泄均與肺的宣降通調、脾的運化轉輸、腎的封藏開闔功能密切相關。但筆者在臨床實踐中發現，肝腎二臟生理相關、病理相聯，肝的功能正常與否在腎系病證的發生發展過程中起著重要作用。故采用從肝論治腎系病證也是治病求本、謹守病機的重要治則。臨床順應“木郁達之”的特性，或疏肝，或清肝，或養肝，或平肝，對緩解、穩定腎病病情或防止其反復發作均有良好的效果。

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(收稿日期：2015-07-14)編輯：李叢

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