楊叔禹談臨證當重“立法”

★ 章亭 葉鋼福 (廈門市中醫院 福建 廈門361009)

楊叔禹，教授，中華中醫藥學會糖尿病學分會主任委員，享受國務院政府特殊津貼專家，福建省第三批名老中醫師帶徒指導老師。楊教授長期從事中西醫結合防治糖尿病及慢性并發癥的臨床、科研和教學工作，并致力于中醫雜病、疑難病的理論和臨床研究，重視臨證“立法”，現將其“立法”觀點介紹如下。

楊叔禹教授認為，中醫藥在漫長的發展過程中，形成了自己獨特的臨床診治體系，這個體系主要由理、法、方、藥四個方面有機組合而成。

理是基本理論，法是治療法則，方是方劑組成，藥是藥物應用，四者是不可分割的整體。理中有法，法中有理，理法的本身，原本就是運用方藥治療疾病之臨床實踐的高度總結，然而它又反過來指導方與藥的實踐。因此，中醫治病，理法方藥環環相扣，不能忽略其任何一個環節。

然而目前從中醫教學到臨床實踐，都存在一種誤區，即注重“理”及“方”“藥”，而忽略了“法”的研究，對中醫臨床上如何確立治法的研究，已經形同虛設。例如:注重辨病辨證(理)，根據辨證結論自然有相對應的治法，根據這個治法相應選擇方藥。這個過程，在治療簡單疾病時沒有什么問題，但在處理疑難病，且存在復雜病機時，就會感到迷茫。比如:中醫診斷為消渴病，證型為單純的氣陰兩虛(理)，治以益氣養陰(法)，選擇玉泉丸等化裁(方藥)，這沒有什么問題。但是如果消渴病病程日久，并發瘍癥、肢麻，同時又并存濕阻、血瘀、熱郁、動風等病機時，如果還按照上述思路，“立法”時使用益氣、養陰、化濕、活血、清熱、熄風等多種治法并進，選方用藥必然雜蕪，主次不明，且藥性互相掣肘，面面俱到最終變成面面不到，其臨床效果可想而知。

古謂用藥如用兵。診治疾病的過程就如同作戰一般:“辨證”如同偵查獲得情報;“立法”則是根據戰役任務，結合專業知識、經驗去分析研判這些情報，最終制定作戰計劃;“選方用藥”則是根據麾下將、兵特點，做出人員部署，從而完成作戰計劃。“立法”得當，如大將將兵，指揮若定，旌旗所向，方能穩操勝券。

所以“立法”十分重要。“立法”事實上即是“論治”，它是中醫從理論到實踐的聯系紐帶，不可輕視。臨床上面對復雜交錯的病機，如何做出合理、正確的臨床決策?這很考驗醫者的水平。臨證“立法”時，除了辨證所得的結論以外，還必須考慮結合該疾病的自然演變規律、病人病史、癥狀演變過程、患者之最苦最急、不同病機間相互關系、不同治法的相互關聯、患者身體尤其是脾胃的承受能力等，來推斷目前的病機重點、治療先后，再來確定相應的治療法則，這才是“立法”之本義。如此，即便病機再復雜，總有主次輕重，于是治療可以分步走，或可獨取某病機，或可兼顧病機，甚至撇開當前辨證結論，均未必不可。在此基礎上，選方容易得當，加減化裁有憑，方可期待療效。

如《內經》論治痿癥，不管成因、目前病機，治法“獨取陽明”，就是一個鮮明的例子。已故全國名老中醫趙紹琴，平生最重視“立法”之道，并有“臨證400法”之論。楊教授于此，亦深有研究，認為疾病的病機雖然復雜，但只要立法得當，治療堅持有所為、有所不為，可望取得良效。下面舉一臨床實例加以說明。

蘇某，女，67歲。患者子宮內膜癌術后化療1年后，并發盆腔囊腫壓迫神經，引致右下肢酸痛(臀部以下至踝上)，酸為主，時有脹、痛，發作時手不可觸。癥狀持續，晝夜不安，活動時加重。怯寒易汗，口干不欲多飲，納可寐差，二便尚暢。舌質晦紅，苔膩略厚中黃，脈略細滑數。中醫診斷:痹病(氣虛濕阻血瘀，兼有郁熱)。立法:利濕通脈，兼清郁熱。方藥:四妙散合當歸四逆湯化裁。處方:蒼術15g，薏苡仁40g，黃柏8g，牛膝15g，桂枝12g，當歸10g，細辛5g，獨活10g，木瓜10g，蘇木10g，姜黃10g，木通10g。14劑。水煎服，日1劑。

復診時右下肢酸痛明顯好轉，部位主要集中在臀部至大腿部，發作頻次減少，程度可以耐受，仍喜暖怯寒，動則汗出。舌晦紅，苔薄白微膩，脈弦稍細。前方去蒼術、黃柏、薏苡仁、木通，加用黃芪20g、赤芍20g、秦艽10g、杜仲15g。14劑。水煎服，日1劑。藥后癥狀大減，疼痛已微。

按:本病病機復雜，虛實寒熱錯雜，有氣虛、血瘀、濕阻、里熱，辨證不難，但如果按照一般做法，益氣活血利濕清熱面面俱到，會造成藥性互相掣肘，治療方向不明，難有良效。所以需要注意立法，抓病機重點。細究此案，依病史及上述四種病機的互相關系推斷，患者因年老癌癥手術化療損傷后發病，當是氣虛為本，繼而濕阻血瘀為次，熱郁為末。按“治病求本”的常規套路，治療似乎應當以益氣為主，但這就顯得過于教條。應當看到，患者初診時，作為本病病機根本的氣虛，征象不突出，患者尚能食、不倦，脈無明顯虛象等，故氣虛不能作為目前治療重點，當暫舍。所見以下肢酸脹痛為主為急，顯示以患肢血脈瘀滯不通為主，即濕阻、血瘀，故治療重點應當活血利濕為先。接下來要辨別是寒濕或是濕熱?患者兼有口干舌紅，苔略厚黃，脈滑數等熱象，似乎應為濕熱。但是因氣虛為底，病機本來容易寒化，再者雖口干卻不多飲，苔黃不老，二便暢，脈象不盛等，故可認為熱輕，且不與濕結，當為郁熱而已，而濕邪本質偏寒。故利濕活血應偏于溫法;而清除郁熱，應藥少量小為宜，一則防止寒遏氣機，二則若濕、瘀可去則郁熱自消。故選用四妙散合當歸四逆湯化裁。方中四妙散清利下焦濕熱，當歸四逆溫通血脈，恰中主要病機，姜黃、蘇木、獨活、木瓜等可入病所，并舒筋緩急。二診時，下肢酸痛減輕，舌苔轉薄，黃苔已去，脈帶細象，并見自汗增多，是標癥已緩，郁熱濕濁已去之征，病機重點轉為氣虛血瘀為主，選方用藥可減去四妙利濕清熱，并開始兼顧扶正，故加黃芪、杜仲、秦艽益氣補腎，鞏固療效，不用參、術，因標邪未盡，懼其呆補之虞。兩次診治，認證準確，方(藥)證(癥)相符，故能取得良效。