魏江磊治驗二則

魏江磊治驗二則

★夏振威指導：魏江磊*通信作者：魏江磊，教授，博士生導師，主任醫師。Tel：13795449368，E-mail：weijianglei1426@163.com。(上海中醫藥大學附屬曙光醫院上海 201210)

摘要：魏江磊教授擅于運用中醫藥治療內科疑難雜癥，尤其對蟲類藥通絡治療頗有心得體會。現結合其臨床驗案2則，將其治療經驗總結如下。

關鍵詞：魏江磊；疑難雜癥；中醫藥治療；經驗

魏江磊教授系上海市名中醫，從醫近40余載，擅于運用中醫藥療法治療內科疑難雜癥。吾跟師1年余，多次目睹恩師巧妙運用中醫藥治療各類雜癥，往往效如桴鼓，尤其是應用蟲類活血通絡藥物，屢起沉疴。現將其治療心得分享如下。

1痹癥

陳某，女，31歲，已婚，農民。2014年7月11日初診。患者既往有冷庫工作史7年，6年前出現四肢關節游走性疼痛，常因寒冷、潮濕天氣而加重，以肘、肩、膝關節疼痛為主。冬、春季發作頻繁，且病狀較重，嚴重時不能行走，納差，寐尚可，小便尚可，大便不暢，舌黯、苔白，脈沉遲緩。曾在外院就診，查抗“O”，血沉，C反應蛋白均異常，擬診“風濕性關節炎”，予布洛芬等藥物治療，但控制欠佳，近半月因淋雨后癥狀明顯加重，服用布洛芬無明顯改善，遂來我院要求中藥治療。查體：體溫37℃，心率82次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg；神清，心、肺正常；四肢關節無畸形，雙上肢屈伸稍受限。輔助檢查：血沉40mm/h，抗“O”(+)，類風濕因子(-)，抗核抗體(-)。中醫診斷：痹癥(風寒阻絡，氣滯血瘀證)；西醫診斷：風濕性關節炎。處方：制川草烏各6g，細辛3g，生麻黃10g，延胡索12g，徐長卿15g后下，丹參15g，全蝎粉2g，蜈蚣粉2g，生薏苡仁30g，紅花10g，川芎12g，甘草4g。7劑。上方加水煎3次。第1、2煎口服，3煎每晚睡前浴足。另加用生馬錢子0.3g，硏粉吞服。囑注意保暖，避風寒。

二診，四肢關節疼痛較前稍好轉，納尚可，便通。舌淡黯、苔薄白，脈沉遲。考慮風寒漸去，陽氣漸通，氣血漸旺，故疼痛漸緩。宗法上方去川芎、延胡索，加莪術12g、姜黃10g，加強破血行氣，祛風除濕之效。再進7劑，用法同前，仍囑生馬錢子0.3g，硏粉吞服，每日1次。

三診：患者因兩天前偶感風寒，四肢關節疼痛稍加劇。舌黯，苔薄白，脈弦緊遲。考慮寒邪收引，氣血不暢，痹阻經絡，故而作痛。仍法上方加川桂枝6g，羌活15g以祛風散寒，溫經通絡。7劑。生馬錢子0.3g繼續如前研粉吞服。后續治療宗上法。

2014年9月8日八診：自述諸證悉減，納寐可，二便通暢。舌淡、苔薄白，脈稍遲。后改天丹通絡膠囊每次3粒，每日3次，連服4周，門診隨訪2個月，諸證平，查血沉正常，臨床告愈。

臨床體悟：風濕、類風濕性關節炎現代醫學認為屬于自身免疫性疾病，屬于中醫痹證范疇。《諸病源候論·風痹候》曰：“風寒濕三氣雜至，合而成痹。”痹者，閉也，邪阻經脈，氣血閉塞，氣血不通，不通者痛。故治療常常祛風散寒勝濕三法并施，兼通氣血。然而臨床實踐中，按照常規思路往往收效欠佳，尤其對于病程較久，病情較重者，療效甚微。對此，恩師在多年臨床中，勤求古訓，博采眾方，大膽實踐，對于痹證治療，取得了豐富的臨床經驗，現簡要總結如下。

1.1　標本兼顧

《黃帝內經》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”痹證患者往往素體正氣不足，加之風、寒、濕等邪氣過重，致使邪氣留戀于筋骨肌肉之間，痹阻經絡，脈道澀滯，氣血不通而成。痹之未成，本已不足；痹之初成，風寒濕邪氣突出，體現為標實；痹之日久，經脈不暢，臟腑失榮，則肝腎俱虛，表現為本虛。故痹證治療當謹記正氣不足，需行扶正祛邪，標本兼顧之法。針對本虛，病程較短者，往往表現為腠理疏松，衛表不固，故治療常加用黃芪、白術、防風以固護肌表為主；病程較長，關節畸形者則多肝腎虧虛，則非附子、肉桂、地黃、鹿茸、杜仲、仙靈脾無以扶正。針對標實，根據風寒濕偏盛，則治法有所偏重，其痛游走，尤風善行，謂之行痹，治當祛風為先，則多選用羌活、獨活；其痛劇烈，乃寒之所為，謂之痛痹，重在散寒，則以川烏、草烏、細辛為主；其痛固定，尤濕黏膩，謂之著痹，勝濕為上，則加防己、蒼術、薏苡仁等。

1.2　活血通絡

《類證治裁·痹癥》謂痹久“必有濕痰敗血瘀滯經絡”。葉天士認為“病初在經在氣，日久入絡入血。”而對于痹證風寒濕邪痹阻經絡日久，使脈絡瘀阻，氣滯血瘀明顯。故活血通絡是通用治法。恩師在臨床治療中，尤其擅長運用蟲類藥活血通絡，并對活血有深刻領悟，認為完整、科學、有效的“活血”應涵蓋理氣、化瘀、通絡三要素，三要素從理論上闡述了血流不暢原因，血流和通路的狀態及應對策略。理氣主要改善血液運行動力，化瘀主要改善血液本體，通絡主要解決血液通道障礙[1]。故針對痹證的血脈瘀滯，恩師常常在溫補陽氣基礎上，加用蟲類活血通絡藥，如全蝎、蜈蚣、蘄蛇等，病情嚴重者可用粉劑加強療效；另多加用徐長卿、延胡索等行氣止痛。

1.3　擅用馬錢子

馬錢子苦、寒、劇毒，其具有散結消腫、通絡止痛之功效。張錫純在《醫學衷中參西錄》中對其倍加推崇，稱其“開通經絡，透達關節，遠勝于他藥也”。現代藥學研究發現其具有很好的抗炎、免疫系統及鎮痛作用[2]。然而由于毒性較大，大部分醫生仍見之色變，而恩師卻對其追捧至極，用于治療諸多疑難雜癥，如運動神經元病，克羅恩病，重癥肌無力等免疫系統疾病，收效甚佳。對于痹證，恩師認為其是止痹痛王牌之品，對于病程較久，疼痛明顯，一般藥物效果欠佳者，用之立效，但因性毒，每日用量一般不大于0.5g則較安全，可膠囊包裹吞服，亦可合諸藥煎服。

2慢性腎炎

朱某，男，46歲，公務員，2012年7月28日初診。患慢性腎炎3年余，尿蛋白一直(++～+++)，血尿(+～+++)，曾在多家醫院求治，使用過潑尼松、雷公藤總苷等治療，病情未得到控制，感冒、勞累時則尿蛋白(+++)，血尿(+++)。初診時形體偏瘦，面色黧黑，腰痛，小便不利，雙下肢輕度浮腫，舌暗苔白，脈沉細澀。輔檢：血肌酐為232umol/L，肌酐清除率68mL/min，尿蛋白(+++)，血尿(++)。辨證為脾腎陽虛，水飲瘀血內停。治以溫補脾腎，活血化瘀行水。處方一：生地黃15g，熟地黃15g，黃芪30g，防己15g，丹參30g，全蝎6g，川芎10g，澤瀉10g，茯苓15g，車前子30g，土茯苓30g，六月雪30g。14劑。水煎服，日2次。處方二：大黃27g后下，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，丹參30g，蒺藜15g，地龍15g，肉桂15g后下，熟附片15g。14劑。水煎服至100mL，灌腸，日1次。

二診：面色略有改善，雙下肢浮腫減輕，小便不利較前改善，舌脈同前。輔助檢查：血肌酐198umol/L，尿蛋白(++)，血尿(+)。患者病情改善，無不適反應。宗上方堅持使用三月后復查，患者面色黧黑明顯改善，精神好轉，腰痛消失，小便正常，舌淡暗，脈沉細。血肌酐83umol/L，尿檢未見異常，隨訪1年無反復。

臨證體悟：慢性腎病是一組常見的腎臟疾病的綜合征，以水腫、蛋白尿、血尿為特征。臨床證見患者面色黧黑無華，腰酸乏力，納差神疲等癥，屬中醫學“水腫、虛勞、腰痛”等范疇。目前現代醫學除了對癥治療、透析、腎移植等外，尚無治療腎功能不全的理想方法[3]。中醫對其基本病機認識是肺脾腎臟腑虛衰，水飲痰濁血瘀內停，而呈現正虛邪實或本虛標實之侯。對此恩師在多年臨床實踐中對其認識進一步深化發展，主要體現在以下三點。

2.1　肺脾腎同調，尤重腎陽氣化

慢性腎病以水腫、蛋白尿為主要臨床表現，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現，其基本病理變化是肺失通調，脾失轉運，腎失開闔，三焦氣化不利。肺主一身之氣，而治節行焉，肺虛則宣降失常，水飲失于氣化布散；脾主運化水液，脾虛不能制水，則水漬妄行；腎主臟腑氣化，腎陽不振，精血從乎陰化，則水液積聚。正如《景岳全書·腫脹》所言“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化氣，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”故治療上單純利水則難收良效，理應肺脾腎通調，從而使氣化復常，水精歸于正化。并且恩師宗《黃帝內經》“陽化氣，陰成形”的認識，認為腎為先天之本，藏有元陰元

陽，其中元陽主一身之陽。臟腑中停聚之水飲、痰濁之邪乃陰氣所化，故治療上要尤為重視溫補腎陽，促進氣化，才能使陰邪得散，瘀濁得化，水飲正常運化。故臨床上常以生地黃、熟地黃調補腎氣，茯苓、黃芪調理肺脾，車前子、防己、澤瀉等利水通便。如果病情較重，常以肉桂、熟附片，大黃等藥煎煮灌腸來溫陽化氣，通過大便使淤濁之邪排出體外。

2.2　重視活血化瘀

中醫認為慢性腎病的致病因素有風邪、水濕、瘡毒、瘀血等，但慢性腎病長期發展，肺脾腎失調，水飲濕濁積聚，更影響氣的正常運化。氣為血之帥，氣化失常，久病必及血。正應“久病入絡”之說，故可見血瘀不僅是慢性腎病的一個致病因素，更是其長期發展的病理產物。恩師認為久病必虛，久病必瘀。中醫治療慢性腎病蛋白尿，從現象分析，多認為尿中大量精微物質流失，是腎之封藏失職，精氣外泄的表現，治從固腎澀精入手，但難以為功。問題是尿中除蛋白外，還有諸多細胞沉渣，關鍵是清濁不分，只注意臟腑虧損的一面，而忽略了濁瘀內停的另一面。故血瘀為患在慢性腎病治療中理應引起足夠重視。現代醫學也證實如此，比如首先診斷標準上就有血脂的升高；病理認識上，IgA、IgG、IgM、C3等免疫復合物在腎小球系膜區和毛細血管區的沉積；在治療上，往往也要配合改善微循環的藥物。另外，血栓及血栓并發癥治療的重要性也僅次于感染。足見現代醫學對慢性腎病中血瘀病機的認識[4]。故臨床中常加用全蝎、蜈蚣、川芎、丹參及配合中成藥脈血康活血化瘀。

2.3　兼顧免疫調節

現代醫學關于體液免疫在腎炎發病機制中的作用已得到公認，細胞免疫在某些類型腎炎中的重要作用也得到肯定。并且臨床及實驗研究證實免疫反應引起的炎癥反應更是對加重腎小球的損傷起到推波助瀾的作用。在治療上免疫調節劑及激素也成為現代醫學來控制腎病的重要武器，對于改善臨床癥狀確實有很好的療效。但由于其巨大的毒副作用，往往使臨床醫生投鼠忌器。然而中醫中藥在治療慢性腎病上，結合現代醫學的認識及藥理研究，使用一些有免疫調節作用的中藥往往能揚長避短。故恩師臨床上常應用六月雪、土茯苓等藥物。現代藥理學發現六月雪有提高細胞免疫和體液免疫的功能，能改善機體對抗原的清除力，對腎小球基底膜的損傷有修復作用，另外可提高腎血流量，促進纖維組織吸收，使廢用的腎小球得以修復而達到消除尿蛋白。據研究報道土茯苓能抑制一些免疫因子在腎小球內的表達，減少腎小球基底膜增生，并且能有效舒張血管，改善腎微循環狀態和血流動力學，進而延緩慢性腎病的進一步發展[5]。

參考文獻

[1]魏江磊,吳星宇.蟲類通絡法臨床思維[J].中醫藥學刊，2006,24(12):2 182-2 183.

[2]殷武馮錢子生物堿類成分鎮痛作用研究[C].南京:南京中醫藥大學碩士學位論文,2000:7-60.

[3]馮喜財.慢性腎病中醫藥治療的幾點認識[J].中國實用醫藥，2011，6(4):237.

[4]尹亞東，劉書紅.“腎病三法”芻議—腎病綜合征中西醫結合認證治療體會[J].光明中醫，2012,27(12):2 396-2 397.

[5]王德軍，壽旗楊,陳方明，等.土茯苓對糖尿病腎病大鼠腎組織形態學及相關因子ET、NO、TGF-β的影響[J].中國中醫藥科技，2010,17(4):320-321.

(收稿日期：2014-07-21)編輯：王河寶

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