糖尿病足截肢術的圍手術期治療療效觀察

楚日盛，曾凡營，王群

牡丹江市第二人民醫院骨科分院骨科，黑龍江牡丹江 157000

臨床中，糖尿病足（DF）主要是指糖尿病（DM）患者血管病變所造成的周圍神經病變與肢體端缺血，伴感染足。糖尿病足四肢末端較為多發，也可稱之為肢端壞疽。糖尿病足病情進展快速，如果處理不當會造成患者病情惡化，對患者身體健康與生命質量造成嚴重威脅，同時也是引起糖尿病患者致死與致殘的主要原因。目前，我國糖尿病患者眾多，發病率逐年上升，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者外周血管病變截肢危險性明顯增加，是導致非外傷性截肢重要因素，同時糖尿病伴足潰瘍患者病死率大大提升[1-3]。所以，不僅要注重手術治療，而且要加強圍手術期治療。該研究主要分析糖尿病足截肢術圍手術期治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2012年8月—2015年8月收治的30例糖尿病足截肢術患者，該組均為2型糖尿病患者，入院后詳細檢查并發癥與原發病，均采取手術治療。其中10例女，20 例男，年齡為63~85歲，平均為（79.34±10.52）歲；糖尿病病程為5~39年，平均為（16.34±6.33）年；空腹血糖為16.32~5.89 mmol/L，平均為（12.34±5.97）mmol/L。均伴有不同程度感染、高血脂、高血壓、腎病變、腦栓塞、脂肪肝或者是周圍神經病變等并發癥。

1.2 圍手術期治療方法

圍手術期治療方法：①術前準備與治療。術前，對患者腎功能、肝功能、肺功能、心功能進行常規檢查，無嚴重功能損傷；術前給予胰島素治療，使得餐后血糖＜10.0 mmol/L、空腹血糖水平＜8 mmol/L。注意飲食控制，如果患者糖尿病癥狀輕可以給予胰島素注射或者是口服降糖藥物，有效控制血糖水平。在三餐30 min以前，測量患者血糖，按照患者血糖值明確胰島素使用劑量。術前，血糖控制在7.3~8.8mmol/L范圍內。②術中治療。術中治療的關鍵是補液，由于血糖測量設備操作方便，因此術中可以對血糖進行重復測量，保證血糖平穩；老年患者不可應用0.9%氯化鈉溶液，術中血糖水平控制在5.7~13.9 mmol/L范圍內，不然容易出現低血糖。③術后治療。術后，在患者病情允許情況下，患者需及時進食，如果無法進食，需持續給予6 h 500~700 mL 10%葡萄糖液，根據患者病情，每隔4~6 h檢測患者尿酮與血糖水平，必要時對患者血氣分析與電解質進行檢查，便于觀察患者病情狀況，及時采取相應處理措施。術后，導尿管留置2~3 d，這有助于對尿量變化的觀察，同時應加強術后護理，保證病房環境整潔，確保患者術后能夠很好的休息；術后5~7 d，按照患者病情變化逐漸減少胰島素使用劑量，服用降糖藥物，使得患者逐步恢復到術前糖尿病治療。對于糖尿病足患者，術后應給予降糖藥物治療，并調節飲食，恢復患者血糖水平，避免發生感染。

1.3 切口愈合評價標準

切口愈合良好，初期愈合，且無不良反應，即為甲級；切口愈合欠佳，患者切口愈合存在缺點，但沒有發生化膿愈合（切口破裂、脂肪液化、皮膚壞死、積膿、血腫、硬結、紅腫以及感染），即為乙級；切口化膿，由于化膿需切開引流或者是切口敞開，即為丙級。

2 結果

術后1例出現嚴重心血管并發癥，通過搶救，患者病情穩定，該組患者無死亡病例。22例甲級愈合，6例乙級愈合，2例丙級愈合。截肢切口愈合情況分析見表1。

表1 截肢切口愈合情況分析[n(%)]

3 討論

臨床中，糖尿病特征表現為高血糖，屬于慢性疾病，對患者健康造成嚴重威脅。最近幾年以來，糖尿病患病率逐年上升，患者容易過早患病與死亡，是引起腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病足、腎衰竭的重要因素。在糖尿病足患者肢體嚴重失活并發展為不可逆壞疽后需采取截肢手術治療。截肢手術并不復雜，在臨床治療中手術截斷平面距離壞死部位比較遠，患者與患者家屬存在較大的顧忌，并未做好充分的承受能力與心理準備。由于糖尿病足患者病程長，且伴有一定程度呼吸道感染、高血脂、高血壓疾病、腎衰竭、腦血管疾病以及心血管疾病，嚴重影響術前準備、術中施行以及術后康復，屬于多學科疾病，在治療期間同糖尿病有關的急慢性并發癥產生相互影響，且互為因果，增加手術風險[4-7]。如果不采取手術及時治療，會對患者生命安全造成威脅。所以，對于糖尿病足截肢手術患者應做好圍手術期治療，及時處理患者所出現的異常情況，提升臨床療效。

3.1 術前治療分析

術前，需加強對患者血糖控制，穩定血糖水平對于預防急慢性并發癥、減輕毒副作用有著重要作用；血糖過高對于各個器官具有一定毒性作用，病變對心臟、神經、視網膜以及腎臟造成嚴重影響，并且會增加患者手術風險性，術前需對患者血糖進行嚴格控制；術前，控制空腹血糖（＜10 mmol/L），在患者無酮癥酸中毒癥狀時采取手術較為安全。

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者高血壓患病明顯較高，不僅要控制患者血糖水平，同時也要控制患者血壓，這是由于血糖、血壓同腦卒中以及心肌梗塞的發生有著緊密的聯系，血壓控制在150/85 mmHg以下能減少發生糖尿病有關并發癥、降低患者死亡危險性；血壓控制在130/80 mmHg以下，能減少心血管事件發生率，確保手術安全。

糖尿病患者通常伴有脂代謝異常，這是因為脂質代謝紊亂是造成心血管疾病的主要危險因素。在糖尿病患者中，單純控制血糖水平無法預防心血管疾病進展，調節脂代謝異常對于降低患者死亡率以及心血管事件發生率有著重要作用。目前，理想控制標準具體為：甘油三脂＜1.4 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇＞1.16 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇＜2.4 mmol/L、總膽固醇＜4.4 mmol/L。

糖尿病患者通常病程較長或者是高齡患者，均伴有一定程度心臟損傷。術前，需詳細了解患者心臟功能，并評估患者對手術耐受力，這對于手術治療有著重要作用。術前，心臟彩超射血分數＞50%，心功能＜III級C，對于房顫患者，心室率應＜100 bmp，心室率最佳值為70 bmp。同時對褥癥、腎衰、呼吸道感染等患者，術前需及時采取對癥治療，防止影響手術效果。

糖尿病足患者多伴有全身感染或者是局部感染，容易導致全身器官功能障礙，降低患者機體抵抗力，預防發熱癥狀，同時糖尿病足也是誘發其他嚴重并發癥的重要因素。所以，控制感染癥狀不能僅限于局部，術前、術中應該使用不易對腎功能、心功能產生影響的廣譜抗生素，能避免發生感染，并且能降低血白細胞，使其恢復正常水平。

3.2 術中治療分析

對采取糖尿病足截肢術患者，需在心電監護情況下，通過彩色多普勒定位血管栓塞，明確截肢平面，手術盡量在30 min之內完成，避免手術時間、麻醉時間以及創面暴露時間過長影響手術療效。

3.3 術后治療分析

對擴容藥物與輸液量使用進行嚴格控制，盡量避免增加心臟負擔，術后需持續進行心電監護，監測中心靜脈壓、酸堿平衡以及水電解質，作為患者每天所需輸液量參照依據，并按照患者病情變化適當調整輸液量。詳細了解患者心臟情況，控制血糖水平，避免影響切口愈合或者是發生感染。嚴密觀察患者病情，一旦出現虛汗、心悸以及胸悶等癥狀，要及時處理。

術后積極預防感染，這是因為感染不僅會加重病變、增加發生并發癥危險性，同時也是誘發心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒的主要因素。感染不可局限在創面周圍，也需注重局部或者是全身等其他形式感染，特別是褥瘡感染、泌尿道感染或者是呼吸道感染。糖尿病足屬于全身性、進行性以及慢性疾病，是一種全身疾病局部表現形式，糖尿病足截肢手術不僅要重視手術治療，還需加強圍手術期治療，提升臨床療效。該研究結果顯示，術后1例出現嚴重心血管并發癥，通過搶救，患者病情穩定，該組患者無死亡病例。22例甲級愈合（73.33%），6例乙級愈合（30.00%），2例丙級愈合（6.67%）。這說明對糖尿病截肢手術患者加強圍術期治療，能促進切口愈合，降低死亡率，減少發生并發癥，提升手術治療效果，符合鄭青[8]等報道結果，具有臨床應用價值。

[1]劉炎.腰叢聯合坐骨神經阻滯在糖尿病足截肢術中的應用[J].泰山醫學院學報,2013,14(11):109-113.

[2]張柱,常鳳飛.胰島素泵在糖尿病患者圍手術期治療中的臨床應用[J].中國醫藥指南,2011,13(25):122-124.

[3]張景成.糖尿病患者骨科手術69例圍手術期治療[J].糖尿病新世界,2015,3(6):133-137.

[4]劉曉燕,彭凱潤,陳鋒,等.中西醫結合治療糖尿病壞疽34例[J].河南中醫,2010,4(2):99-103.

[5]何春紅,葉林.中藥硬膏貼敷治療糖尿病壞疽臨床療效觀察[J].世界中西醫結合雜志,2010,12(11):178-183.

[6]盧勇.骨科糖尿病患者34例圍手術期的治療分析[J].糖尿病新世界,2014,17(20):103-108.

[7]張青.2型糖尿病圍手術期治療(附40例分析)[J].航空航天醫學雜志,2013,2(1):115-117.

[8]鄭青,王靜,楊紅梅.糖尿病足壞疽截肢術圍手術期患者真實體驗的質性研究[J].護士進修雜志,2011,8(11):156-159.