腰硬聯合麻醉對老年糖尿病患者影響分析

張暉

吉林省四平市伊通滿族自治縣大孤山鎮中心衛生院，吉林四平 130713

糖尿病是一種終生性代謝疾病，患者以高血糖為主要特征。長期的高血糖狀態會給患者帶來各種并發癥，而老年糖尿病患者合并并發癥的情況較為嚴重，神經系統的損害及組織器官的損害往往使得患者需要進行手術治療[1]。老年糖尿病患者在手術治療之前需先施行麻醉，而考慮到老年糖尿病患者屬于高齡患者，麻醉耐受性較差，所以臨床中需要找到一種對患者的不良影響較小的麻醉方式[2]。該院為此特選取了128例老年糖尿病患者作為臨床研究對象進行專項研究，探討腰硬聯合麻醉對老年糖尿病患者的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2013年4月—2014年4月收治的老年糖尿病患者128例作為臨床研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各64例。觀察組有男患者32例，女患者 32例；年齡為63~82歲，平均年齡（69.8±4.4）歲；病程 3~9 年，平均（5.1±2.7）年；BIM 為25.6~32.2 kg/m2；腹部手術35例，四肢手術29例。對照組有男患者34例，女患者30例；年齡為64~85歲，平均年齡（69.5±4.9）歲；病程 2~9 年，平均（5.3±2.5）年；BIM 為24.8~31.7 kg/m2；腹部手術33例，四肢手術31例；經比較，兩組患者在一般資料上差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者在施行麻醉之前先肌肉注射阿托品0.5 mg、咪達唑侖1~2 mg，在患者進入手術室之后對其生命體征進行嚴密的監測，并建立一組靜脈通道，通過靜脈通道給患者輸注乳酸林格氏液。對照組患者給予全身麻醉：①麻醉誘導：靜脈輸注丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，咪達唑侖 0.08 mg/kg，阿曲庫銨 0.7 mg/kg。②給患者做氣管插管，并將氣管與麻醉劑相連接，施行機械通氣。 術中使用 12 μg/(kg·h)舒芬太尼、5 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉，間斷應用阿曲庫銨[3]。

觀察組患者給予腰硬聯合麻醉：首先患者取側臥位，在L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，之后再使用25G脊麻針經硬膜進入蛛網膜下腔，如果有腦脊液流出則往蛛網膜下腔注入2 mL 0.5%羅哌卡因注射液，注射完成之后退針，固定硬膜外導管，讓患者平躺下來靜休。術中，在2 mL 0.5%羅哌卡因注射液的基礎上加用2.5 mL 0.75%羅哌卡因注射液維持麻醉[4]。

1.3 評價指標

①觀察并記錄兩組患者手術前后的血糖值。②評價兩組患者的麻醉效果：顯效：麻醉后患者的肌肉處于完全松弛的狀態，牽拉肌肉患者不會產生疼痛感；有效：牽拉患者的肌肉，患者會產生不同程度的不適感，但是能夠維持手術順利進行；無效：牽拉患者的肌肉，患者有明顯的疼痛反應，并且手術不能夠繼續進行[5]。③記錄患者不良反應的發生情況。④使用簡易智力狀態（MMSE）評分標準對手術前后幾個時間點的認知功能進行評分，并做統計學分析。

1.4 統計方法

患者數據采用SPSS13.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的血糖變化情況

根據統計學分析結果，觀察組患者術后的血糖水平明顯低于術前以及對照組術后，比較結果差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術前后的血糖變化情況[mmol/L，（±s）]

表1 兩組患者手術前后的血糖變化情況[mmol/L，（±s）]

組別 例數 治療前 治療后觀察組對照組t值P 64 64 17.5±3.5 17.2±3.7 12.3654＞0.05 6.8±3.2 9.5±3.3 11.6642＜0.05

2.2 兩組患者的麻醉效果比較情況

從麻醉效果來看，觀察組患者的麻醉總有效率為95.31%，明顯高于對照組患者的82.81%，比較結果差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較情況[n(%)]

2.3 不良反應

該次研究中，觀察組有2例患者發生不良反應，具體為頭暈1例，惡心1例，不良反應率為3.13%。對照組有10例患者發生不良反應，具體為頭暈4例，惡心6例，不良反應率為15.63%。觀察組患者的不良反應率明顯低于對照組，比較結果差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者的簡易智力狀態（MMSE）量表評分

根據統計結果，觀察組患者術后即刻、術后3 d的簡易智力狀態（MMSE）評分明顯高于對照組，比較結果差異有統計學意義（P＜0.05）；而術前和術后7 d的簡易智力狀態（MMSE）評分與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

3 討論

在各種老年人疾病中，糖尿病是其中比較常見的疾病類型。老年糖尿病患者本身身體素質比較低，免疫機能以及治療耐受性比較差，所以臨床中多采用食療、藥物治療、血糖監測、運動治療等多種治療方式進行綜合治療，一般情況下能夠有效控制病情的發展[6]。但是，老年糖尿病患者多合并有其他疾病，比如神經功能障礙、血管慢性損害以及眼、腎、心等組織器官的損害等，比較典型的則有糖尿病腎病、糖尿病足等，如果病情比較嚴重，則需要施行手術治療，比如腹部手術、四肢手術等[7]。在這種情況下，老年糖尿病患者麻醉方式的選擇就成為一個重要的問題。合理有效的麻醉方式不僅能夠減輕患者的痛苦，而且還有利于控制病情，提高治療效果。本次研究即針對這一問題做了分析與探討，對比了腰硬聯合麻醉與全身麻醉對老年糖尿病患者的影響。研究結果表明，與采用全身麻醉的患者相比，采用腰硬聯合麻醉的患者，其血糖值更低，麻醉總有效率更高，不良感應率更低，而術后認知功能更容易恢復，與姜晨、戚楊頌等人的報道保持一致[8]。

表3 兩組患者的簡易智力狀態（MMSE）評分比較情況[分，（±s）]

表3 兩組患者的簡易智力狀態（MMSE）評分比較情況[分，（±s）]

組別 例數 術前 術后即刻 術后3 d 術后7 d觀察組對照組64 64 t值P 29.7±0.7 29.6±0.8 3.7854＞0.05 26.8±0.3 24.1±0.5 13.0385＜0.05 27.8±0.5 25.3±0.6 12.8355＜0.05 29.2±0.6 28.8±0.7 4.3224＞0.05

全身麻醉是臨床中常用的麻醉方法之一，有吸入麻醉、靜脈麻醉、靜吸復合麻醉等三種類型，此三種全麻方式在臨床中各自具有不同的適用范圍和麻醉效果[9]。全身麻醉的作用機制為麻醉藥物經呼吸道、肌肉或者靜脈通道進入人體，進而對中樞神經系統產生暫時性抑制作用，使患者的全身痛覺消失、神志意識消失、骨骼肌肉松弛、條件反射被抑制。全身麻醉常用的麻醉藥物有氧化亞氮、氟烷、苯巴比妥、芬太尼、異丙酚、咪達唑侖、氯胺酮等，這些麻醉藥物對中樞神經系統的抑制作用是可逆的，所以在麻醉藥物排出或者被代謝之后，患者能夠恢復神志及各種反射[10]。腰硬聯合麻醉是一種復合麻醉方式，即聯合了腰麻和硬膜外麻醉兩種麻醉方式。腰麻具有腰骶神經阻滯充分、運動神經阻滯完全、局麻藥用量小等優點，但是與此同時，腰麻也存在著長時間手術難以滿足、不能進行術后鎮痛、上界阻滯平面不易控制、容易發生低血壓等缺點[11]。而硬膜外麻醉的優點則為能夠滿足長時間手術、鎮痛及松肌效果良好、不容易造成低血壓、能夠術后鎮痛等，缺點包括需要使用大劑量的麻醉藥、阻滯不全、需使用輔助藥物等[12]。對比腰麻及硬膜外麻醉的優缺點可知，二者聯用可以彌補各自的缺陷，使得麻醉起效迅速，麻醉時間不受限制，并且減少了麻醉藥的劑量，降低了麻醉不良反應發生率，術后還能夠給患者進行硬膜外鎮痛。該次研究中，分別將全身麻醉和腰硬聯合麻醉應用于老年糖尿病患者的手術麻醉中各自取得了不同的效果，對患者的產生了不同層面以及不同程度的影響。總體而言，腰硬聯合麻醉對老年糖尿病患者的不利影響更少。第一，采用腰硬聯合麻醉的患者其術后血糖值明顯低于采用全身麻醉的患者，這就提示，腰硬聯合麻醉對老年糖尿病患者的血糖水平沒有較大的影響。這是因為腰硬聯合麻醉中，硬膜外自控鎮痛術的效果確切，不需要追加輔助鎮痛鎮靜藥物，所以能夠維持血糖水平的穩定[13]。第二，采用腰硬聯合麻醉的患者其麻醉總有效率明顯高于采用全身麻醉的患者。此項結果提示，腰硬聯合麻醉的阻滯成功率比較高，老年糖尿病患者不需要再次進行麻醉。對耐受性較差的老年糖尿病患者而言，這個方面的優點無疑產生了積極的影響，減少了高齡患者實行腹部手術、四肢手術等的顧慮[14]。第三，采用腰硬聯合麻醉的患者其不良反應率明顯低于采用全身麻醉的患者。這是因為腰硬聯合麻醉所使用的麻醉藥劑量比全身麻醉所使用的更少，所以麻醉藥物對機體所產生的不良作用比較少，不良反應率自然就比較低。較低的惡心、嘔吐等不良反應能夠提高老年糖尿病患者的耐受性，尤其是腹部手術的耐受性，從而提高手術治療效果。第四，采用腰硬聯合麻醉的患者術后即刻、術后3 d的簡易智力狀態（MMSE）評分明顯高于采用全身麻醉的患者。這項結果提示，腰硬聯合麻醉對患者的認知功能影響較小，患者的認知功能能夠較快地恢復至麻醉前的水平。而形成這種優勢的原因，主要是因為腰硬聯合麻醉屬于局部麻醉，藥物殘留體內較少，所以殘留的麻醉藥物對中樞神經的抑制作用較小，患者的認知功能容易恢復，而全身麻醉則與之相反。需要指出的是，盡管腰硬聯合麻醉具有諸多的優點，但是同時它也具有一定的麻醉風險，即腰硬聯合麻醉可能會發生阻滯失敗的情況，導致患者必須換用其他的麻醉方式。而導致腰硬聯合麻醉阻滯失敗的原因，該研究認為主要有以下幾點：第一，麻醉操作人員的穿刺技術不夠熟練，將硬膜腔外的生理鹽水誤認為腦脊液；第二，患者本身存在著腦脊液回流困難的問題，導致操作人員對注射麻醉藥的時機把握不當，進而造成阻滯失?。坏谌┐虝r，穿刺針誤傷到神經根，造成中樞神經系統異常。另外，除了麻醉風險之外，腰硬聯合麻醉還會造成循環呼吸系統并發癥。有研究資料表明，在硬膜外阻滯平面過高或者阻滯過快的情況下，交感神經相應地被廣泛阻滯，于是患者的心血管功能難以代償，低血壓、心跳驟停隨之而產生。而腰麻的阻滯平面過高則會導致患者發生嚴重的呼吸困難或者是呼吸停止，而老年人相對青年人而言更容易發生這種狀況。由以上幾點可以看出，對老年糖尿病患者采用腰硬聯合麻醉時，一定要加強其生命體征的監測，并控制好局麻藥的劑量及阻滯平面的高度。

綜上，腰硬聯合麻醉對老年糖尿病患者的不利影響較少，安全性比較高，患者在手術治療的過程中可以優先選擇此麻醉方式。

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