對昆明市某三甲醫院新型農村合作醫療重大疾病政策執行狀況的分析

鄒敏，尹芹，陸燁，俞群俊

（昆明醫科大學，云南 昆明 650500）

對昆明市某三甲醫院新型農村合作醫療重大疾病政策執行狀況的分析

鄒敏，尹芹，陸燁，俞群俊

（昆明醫科大學，云南 昆明 650500）

通過對昆明市某三甲醫院新型農村合作醫療重大疾病政策執行狀況的調研，發現存在不停上漲的醫療費用不利于新農合重大疾病的報銷，監管缺位有損于醫療費用發揮相應效益，醫院難以應對多樣化的各地政策等問題，應通過加強新農合基金管理、借助二次補償，強化對臨床醫生的監管等措施來推動新農合重大疾病政策的進一步完善，更好服務于特定的農村居民。

三甲醫院；新型農村合作醫療重大疾病；完善

因病致貧是影響我國農村地區穩定的重要因素。農村居民因病致貧的主要原因有兩個：就醫保障水平低下和就醫經濟風險急增。因此,解決農村居民因病致貧問題的基本思路為：控制醫療費用過快增長，從而降低農村居民的就醫經濟風險，建立并完善醫療保障體制以增加農村居民的抗就醫經濟風險的能力。在醫療費用得以控制的大前提下,“重大疾病”政策是目前及今后一段時期內增加農村居民抗就醫風險能力的可行和適宜方案。鑒于此，云南省衛生廳、云南省民政廳為切實解決農村居民因病致貧、因病返貧問題，于2010年提出建立新型農村合作醫療重大疾病制度，以提高云南省農村兒童先天性心臟病醫療保障水平為出發點，制定了《云南省提高農村兒童先天性心臟病醫療保障水平試點工作實施方案》（云衛發【2010】745號）；2011年又將兒童白血病等7個病種納入到重大疾病范圍內（《云南省衛生廳云南省民政廳關于擴大云南省提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作范圍的通知》，云衛發【2011】639號）；2012年在開展提高農村居民8個重大疾病保障水平的基礎上，將肺癌等12個重大疾病列入全省提高農村居民重大疾病醫療保障水平試點的范圍內（《云南省衛生廳關于印發云南省12種重大疾病按病種付費試點工作實施方案（試行）的通知》，云衛發【2012】713號）。

一、運行概況

作為首批新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）重大疾病定點報銷醫院之一，該院于2010年8月1日正式實施《云南省提高農村兒童先天性心臟病醫療保障水平試點工作實施方案》，按云南省衛生廳相關要求與指示，對符合兒童先天性心臟病診斷以及臨床路徑的住院治療費用執行重大疾病報銷政策。自2010年8月1日起截止到2010年12月31日，共有1例先天性房間隔缺損按照重大疾病報銷政策進行報銷，實際費用為21 947.2元，補償費用為19 800元（數據來源于該三甲醫院醫保科，下同，不再說明）。

2011年該醫院結合自身情況在原有的農村兒童先天性心臟病的基礎上新增宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎病（終末期腎病和重癥精神病包干費用報銷比例在2013年提高到90%）、艾滋病機會性感染等5病種。全年累計收治6例重大疾病，實際費用累計為121 439.97元，補償費用一共是103 700元。

2012年該院在農村兒童先心病的基礎上，新增肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等11個病種。其中全年累計按照重大疾病報銷病例49例，先天性心臟病48例，乳腺癌1例，實際費用共1 000 334.76元，補償費用累計為849 702.81元。

2013年該院成功申請成為兒童白血病定點報銷醫院。至此，新農合重大疾病共18個病種穩步運行，全年按照重大疾病報銷病例62例,其中兒童先心病8例，乳腺癌1例，終末期腎病1例，肺癌25例，食道癌1例，直腸癌5例，急性心肌梗死1例，甲亢20例，實際費用共計659 384.71元，補償費用合計為489 001.93元。

二、存在的問題

1.不停上漲的醫療費用削減了新農合重大疾病的報銷。伴隨物價上漲的醫療費用在一定程度上限制了新農合重大疾病的報銷比例。舉例來講，2011年人均住院費用相比較 2010年人均增長204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費用增長了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費用增長了913.56元，漲幅5.16%。而新農合重大疾病的實施方案自制定之日至今，相關行政部門都沒有對20個重大疾病病種的費用標準進行相應的調整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進行報銷，其中有359例的費用超過了重大疾病費用標準，超費用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進行報銷，其中194例的費用超過了重大疾病費用標準，超費用比例為43.5%。

2.監管缺位不利于醫療費用使用效益的有效發揮。當前，針對云南省城鎮職工、城鎮居民醫療保險，其行政監管部門采取了多樣化的監管方式，如總額控制、總額預付、質信雙評（服務質量評價表和履約誠信評價表，是一種考核模式）等，在立足于和醫院之間建立的結算關系，對醫療費用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對違規收費行為進行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫生樹立起相應的費用控制意識。然而與城鎮職工、城鎮居民不同的是，云南省新農合的政府主管部門，雖然也出臺了新農合的有關管理辦法和規定，但是具體到省內各市、區、縣的新農合經辦機構并沒有和該三甲醫院建立結算關系，因而這些經辦機構無法對本轄區內新農合病人到該三甲醫院的住院費用進行有效監管，即便存在違規行為，也無法進行處罰，甚至有的縣合管辦對費用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實，并未親臨現場查閱有關材料。于是，醫療費用不合理增長的幾率在無形中得以增加。

3.新農合重大疾病的低報銷率與臨床醫生不無關系。在臨床治療中，只有臨床醫生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費用標準，才能在第一時間提醒或告知病人所患疾病是新農合重大疾病，在提醒病人辦理相關審批手續的同時，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結果卻顯示只有少部分的臨床醫生熟知重大疾病病種、治療方法及費用標準，很多醫生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個方面：一是臨床醫生本身的臨床治療工作已經很繁重，很難再分出精力來學習新農合重大疾病的相關政策、方案；二是按照省行政主管部門的規定，重大疾病支付標準中的結余留用，歸科室，但實際上很難落到實處，而醫院也沒有相關的政策、機制來執行這一規定，沒有實際利益就很難調動醫生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。

4.各地政策多樣性帶來的不便。云南省行政主管部門制定的重大疾病實施方案中明確規定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標準的30%支付自付金額，新農合管理部門對在省級和州（市）級定點救治醫院重大疾病患者全程住院醫藥費按定額標準的70%支付，最高不能超過70%。但在實際操作中，各地州縣往往會根據自己地方的經濟條件、財政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫院報賬系統中的報銷比例早已設定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農合重大疾病相關要求的病人，則該醫院就需要請軟件公司的工作人員對報賬系統中的報銷比例重新設定，以便對接當地新農合管理部門的報銷比例。

三、對策建議

1.加強新農合基金管理，強化政府服務職能。建議省級主管部門建立新農合專項基金管理辦公室，對新農合重大疾病的基金使用情況進行監管，同時加強對新農合定點醫療機構的定期或不定期檢查、考核、通報、督促制度，逐步完善監管機制。具體來講，可制定出操作性強、按新農合重大疾病病種結算考核獎懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴格考評，對于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進口耗材和自費藥品而沒有經過患者家屬同意的事件進行嚴肅查處，再制定出相應的評分等級，依照評分情況來決定對醫療機構的獎罰及其力度、范圍。

2.利用二次補償提高新農合重大疾病的結算率。省級主管部門制定新農合重大疾病有關報銷方案后，一方面是醫院嚴格執行政策，將報銷上限比例設定為70%；另一方面是全省各地州實際情況不同，報銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術性“關卡”。在這種情況下，建議出臺辦法，以“二次補償”來緩解這一局面。例如，某地的新農合重大疾病報銷比例為80%，但醫院僅報銷70%，那么符合條件的新農合重大疾病患者在該三甲醫院病愈出院時先按照70%的比例進行報銷，剩余的10%待回到當地再到相關部門進行報銷。這樣有利于緩解該醫院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農合重大疾病方案在實施過程中的內生阻力。

3.加大宣傳，加強對臨床醫生的監管。可在醫院顯眼處加大新農合重大疾病的政策宣傳，將政策信息以老百姓喜聞樂見的形式再現出來，通過圖表、“提問—回答”等方式把有關政策中最核心、人們最關心的信息傳遞出來，以利于惠民政策的有效普及。另外，針對臨床醫生，醫院有關部門應進一步落實“獎懲并舉”的措施。舉例來講，在省級行政主管部門制定的新農合重大疾病方案中，醫療費用中有一類是包干支付——以包干費用為核算標準按比例補償，超支由醫院承擔，結余歸醫院。那么醫院就應根據省級方案制定出與之相適應的且具有操作性的實施細則，科室按照細則執行，確有結余即留歸科室，或者按照一個合理的比例在科室和院方之間進行分配。利益分配機制一旦確立，臨床醫生的積極性將被調動起來，在一定程度上有助于提高新農合重大疾病的結算率。與此同時，應加強對臨床醫生的監督和考核，如發現患者確診為新農合重大疾病病種的卻沒有納入到重大疾病報銷的情況，又沒有正當、充足理由的，醫院相關部門則對此進行核查。一經查實，應對有關的科室和個人扣減相應分數，并納入到季度、年度考評，把個人的動機和行為“關進”制度籠子。◆

［1］章禹，李晶，張旭輝，陳寶麗.病種結算在醫療保險中的應用［J］.中國衛生經濟，2000，（9）：41～42.

［2］周麗，張超，葉奎英.揚州市邗江區新農合按病種結算的探索［J］.衛生經濟研究，2012，（1）：29～31.

［3］于可人.蘇州市新農合住院病人按病種結算探索［J］.衛生經濟研究，2013，（6）：17～20.

［4］張晶，韓菊.醫院單病種結算中存在的問題及解決建議［J］.財經縱橫，2011，（7）：169.

［5］吳阿元，李一平，張詠楊，程翔.按病種付費在醫保費用結算中的實踐與探索［J］.中國衛生經濟，2004，9（23）：38～39.

［6］高曉莉.牡丹江市醫療保險統籌基金病種結算簡介［J］.勞動理論與實踐，2000，（7）：15.

［7］湯景春.按病種分值結算遏制過度醫療［N］.中國勞動保障報，2013-05-14（04）

［8］陳述國.按病種分值結算科學實現醫保基金總額控制［J］.中國醫療保險，2012，（11）：49～51.

Study on Implementation of Serious Diseases Policy of New Rural Cooperative Medical Care System in First-class Hospital at Grade 3 in Kunming

Zou Min&Yin Qin&Lu Ye&Yu Qunjun
（Kunming Medical University，Kunming Yunnan，650500）

Based on the survey of implementation of serious diseases policy of New Rural Cooperative Medical Care System （NRCMCS）in first-class hospital at grade 3 in Kunming City,some problems do exist，for example，constant rising medical cost goes against reimbursement of NRCMCS's serious diseases，lack of regulation is detrimental to exertion of proportionate effectiveness of medical cost,the hospital is hard to cope with diverse policies in different regions and so on.So the Policies should be further improved through strengthening management of NRCMCS's fund，second-time reimbursement，intensifying regulation to clinician to better serve certain rural residents.

first-class hospital at grade 3，serious diseases of New Rural Cooperative Medical Care System，improvement

R192

A

1674-0416（2015）01-0054-03

［責任編輯：文 劍］

2014-07-15

本文系昆明醫科大學“十二五”重點培育扶持學科（“社會保障”）建設、云南省教育廳科學研究基金項目《昆明市三醫院醫療保險管理現狀調查與分析》（編號：2012Y036）的研究成果。

鄒敏，女，1990年生，云南昆明人，初職。

俞群俊，男，1977年生，云南昆明人，講師，經濟學碩士。