《金匱要略》中濕病治法與方藥探究

《金匱要略》中濕病治法與方藥探究

張振南，謝利民*，于潼

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

摘要：縱觀古今，以濕作為獨立病名，而且理法方藥兼備者，當首推《金匱要略》一書。其不僅詳細地論述了濕病的發病機制、部位，還提出了具體的治法治則，如汗法、利小便法等，用方遣藥依據頭中寒濕、寒濕在表、風濕在表，立宣通利濕、固表止汗之法，可謂是古今之典范，為后世醫家治療濕病提供了重要的理論指導。

關鍵詞：《金匱要略》;濕病;濕邪;微汗;麻黃加術湯;麻杏苡甘湯;防己黃芪湯

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.01.002

中圖分類號：R221文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)01-0006-03

基金項目：中國中醫科學院廣安門醫院學科培育基金(2009S217)。

作者簡介：張振南(1984-)，男，碩士研究生，主要從事中西醫結合治療骨與關節疾病研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-09-01)

*通信作者：謝利民，電話-(010)88001011，電子信箱-drxlm@126.com

Therapies and herbs for wet disease inJinGuiYaolue

ZHANG Zhennan,XIE Limin*,YU Tong

(Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract：Jin Gui Yao Lue is the first book to hold the view that damp was an independent disease with enriched therapies and medicines throughout history.It not only explained the pathogenesis and location of dampness in detail,but also proposed specific treatment rules such as diaphoresis method diuresis methodetc.Prescriptions were based on pathogenic cold-damp invading head,external cold-damp,external heumatism,Xuantong dampness and strengthening exterior and reducing sweat.It’s a paradigm and provides an important theoretical guidance for physicians treating diseases caused by dampness.

Keywords:Jin Gui Yao Lue;diseases caused by dampness;dampness;slight sweating;Mahuang JiaZhu Decoction;Maxing Yigan Decoction;Fangji Huanghua Decoction

濕邪為常見之邪，濕病為屢發之病。濕病者，是指由于濕邪導致機體陰陽失衡而引起的疾病,有外濕、內濕之分[1]。縱觀古今，以濕作為獨立病名，而且理法方藥兼備者，當首推《金匱要略》一書。現就《金匱要略》中濕病的治法與方藥簡述如下。

1濕邪發病

濕邪中人，有兩條途徑：一是自外而得，如坐臥濕地，或傷霧露水濕之邪；二是自內而生，如飲食生冷，以致脾胃運化失常，水濕內停。二者相互影響。若脾不健運，素有內濕之人，易感外濕；當外濕侵襲人體，影響運化功能，又可致內濕。總之，濕病的形成，無論感之于外或生之于內，皆與平素脾虛有關[2]。如《素問·至真要大論》[3]曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《金匱要略·臟腑經絡先后病》[4]曰：“濕傷于下，霧傷于上，霧傷皮腠，濕流關節。”濕從外侵入，尚有清濁之分，清者上受之，濁者下受之。濕如霧露，游行散漫，從外感受，挾風挾寒，從內而生，淫于肌腠，流注關節，或遏郁陽氣，或損傷陽氣，或濕郁化熱，致氣血運行不暢，便見肢體關節疼痛等癥。“風濕相搏，一身盡痛”是仲景對濕病病因病機及證候特征的概括。另外《金匱要略·痙濕喝病》指出：“此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。”由于汗出則腠理疏松，當風則汗孔閉塞，肌肉緊束，使汗出不徹，停留肌腠亦可釀濕，或由于貪涼飲冷，久居潮濕之地產生寒濕[5]。

2發病部位

《金匱要略》中論及濕病的病位，多在肌肉關節之間，故條文中濕病的臨床表現也多以“身疼”“身煩疼”“一身盡疼”“骨節疼煩掣痛”“身重”等肌肉關節疼痛的癥狀為主癥，少有其他部位的濕病癥狀，與濕痹之證的表現頗有相似之處。但常有兼夾之證。如濕邪傷上，侵犯清陽，則可兼見頭重身痛、鼻塞不利等癥狀；濕為陰邪，如流注于下，影響腸道分清別濁的功能，又可兼見小便不利、大便稀溏等癥。但無論兼以何癥，總以肌肉關節的疼痛為主癥。

3治法治則

針對濕病的治法，仲景提出“汗法”“利小便法”。即取“其邪在表在上者，宜用汗法，其邪在里在下者，當利其小便”之意。外感濕病，偏表者居多，故立論從汗法著眼；同時，風寒在表，亦當汗解。此同一汗法，既可適于“濕病”，又可用于“風寒”。然濕邪夾風寒之證，與單純之外感風寒不同，因濕乃重濁之邪，不可驟去，宜微汗，緩圖而散之。故仲景又告誡說：“汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微汗似欲汗出者，風濕俱去也。”這一治療方法相傳兩千年來，用之于臨床，往往行之有效，故后世稱之為“化濕”“宣濕”，實為微汗之意。然微汗又分表實與表虛之不同，輕、重、夾風、夾寒之別，不可不辨，這是仲景非常重視的治法原則。濕痹尚見小便不利、大便反快等癥，此濕邪在里也。即濕盛則濡瀉，故大便反快。濕邪內盛，阻遏陽氣，氣化失職，故小便不利。小便得利，則里濕去，陽氣通，濕痹除，即此處仲景取“溫陽利濕”之意[6]。

4用方遣藥

4.1頭中寒濕原文第19條所指：“濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。”此為寒濕閉于外、淫于上之證。天之霧氣，為濁中之清，多傷于上；地之濕氣，為濁中之濁，多傷于下。即仲景所云：“清邪居上，濁邪居下。”寒濕在頭，則頭痛鼻塞；閉于外，內合于肺，故外見發熱而氣喘；脈大是病在于上，飲食如常知其里和無病。目的在于宣泄上焦之寒濕，使肺氣通利，治以宣通為要務。鼻為肺竅，搐鼻取嚏則肺氣通，汗出濕解，方雖未出，揣其用辛竄取嚏之藥，不言而知矣[7]。

4.2寒濕在表原文第20條曰：“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。”濕家，指外濕犯表的病人。身煩疼，即指身體疼痛劇烈而兼有心煩的癥狀，此系衛陽為濕邪郁遏所致。用麻黃加術湯治“濕家身煩疼”“濕家”兩字概括了寒濕的發熱、惡寒、脈沉細等癥狀。又濕在肌腠，尚未入關節，故突出疼痛不在“關節”，而是一身煩疼。用麻黃湯發越肌表之寒濕，加白術是根據《神農本草經》[8]“白術苦溫，治風寒濕痹……止汗”之意。白術可制止麻黃湯的大發汗作用外，同時還有《內經》“以苦燥濕”之意，與微汗共成去濕之功。既適于寒濕，又是濕病解表微微汗出的最佳配伍[9]。條文中“可與”二字，系斟酌之意。不言“發汗則愈”“汗出乃解”而曰“發其汗為宜”，是強調汗法的使用要恰當，不可過汗。濕病當禁用火法，若用火攻發汗，勢必大汗，風去濕存，不僅病不能解，反致火熱內攻，與濕相合，變生他癥。

4.3風濕在表原文第21條曰：“若風濕無汗，病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”風濕在表，故一身盡疼。風與濕合，易化熱化燥，故身疼發熱日晡加劇，這是風濕病的特點。濕邪挾風，微汗之法與上相同。所不同者，從病因講，風為陽邪，寒與濕都屬于陰，濕邪挾風，是陰中有陽，非寒濕可比，故用麻黃湯去辛溫之桂枝，加甘淡之薏苡仁散寒除濕，以達輕清宣化、解表祛濕之功，風濕并治。

若風濕在表，屬于表虛而濕邪偏重于下者，亦有宜補者。正如原文第22條所曰：“風濕脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”脈浮、身重，是風濕在表。惟身不疼而重是辨證之關鍵，故知濕邪偏重，法當從汗解。然汗出而邪不解，更兼惡風，是表虛不固，故舍麻、桂之辛散，而用黃芪固表，身重用防己泄濕，術、草健脾調中以勝濕，復振衛陽，配姜、棗以調和營衛，體現了扶正祛邪、標本兼顧之旨，立固表利水之法。

4.4風濕兼陽虛原文23條曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂枝加白術湯主之。”本條以“傷寒”兩字總括，是指有發熱、惡寒、身疼等太陽寒濕癥狀。不嘔不渴，是病未傳里。所不同者，關鍵在于“脈虛而澀”。澀者濕也，浮而見虛，是體虛挾風之象，說明表虛而風寒濕邪仍在肌表。此乃與脈沉細之寒濕證不盡相同之處。當其虛之未甚，仍可借助正氣以散風邪、祛寒濕，則選出更適宜解肌治風的桂枝湯去酸寒的芍藥、加助陽散寒的附子，共成散風邪、祛寒濕之方。倘若汗出表解，內無大便溏、小便不利的內濕征象，外無惡寒發熱的風邪存在，僅留殘余寒濕，身體疼煩，則無須再用散風之桂枝，并減附子用量，加白術，配生姜之辛散走表，除未盡的寒濕[10]。

若風濕表里陽氣俱虛，即如原文24條所云：“風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”由“骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇”，可知風濕已侵入關節，病情較23條為劇。汗出短氣，惡風不欲去衣，是表里之陽皆虛。因陽虛不能化濕，以在里則小便不利，在外或身微腫。由于風濕兩盛，內外皆虛，故予以甘草附子湯。其中桂枝、術、附并用，兼走表里，助陽祛風化濕；另以甘草名方，意在緩急[11]。

桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯3證，同屬于風濕相搏的陽虛證，故皆用附子，但又各有特點：桂枝附子湯證，是風濕在表，風重于濕，故無白術，用桂枝；白術附子湯證，是風濕在表，濕重于風，故無桂枝，用白術；甘草附子湯證，是風濕兩盛。相比而言，前兩者僅是表陽虛，而本證則表里陽氣皆虛，故桂、術俱用，并君以甘草之緩以顧里[10]。因此，治外濕應發汗，但必須助陽益氣，此為治療濕病的重要原則[12]。

5治濕禁忌

仲景論治濕病，不但對辨證論治皆有詳細的論述，而且還明確提出了治濕之禁忌。在《金匱要略》中論濕病條文約有11條,其中有4條涉及治療濕病的禁忌，此在提醒后世醫家避免濕病的失治、誤治。首先是禁大汗，如原文18條:“汗之不愈者，何也?蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。”治外濕宜微微似欲汗出，已如前述，若用辛溫峻汗，使風去濕存，損傷陽氣，使衛陽更虛，從而導致亡陽之危險，故病難愈。其次是禁火攻，如原文20條：“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。”雖然治寒濕宜溫化，但由于濕郁于內，本身就易從熱化，若再用火熱攻之，濕與熱合，可引起發熱、口渴、脘痞等濕熱變證。此外濕為陰邪，其性重濁，侵入人體之后必傷其陽，火攻則促使津液喪失，且濕邪留而不去，徒傷陰液，進一步加重水濕的停滯，故為禁用之一。最后是禁下，如原文16，17條，“濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死：若下利不止者，亦死”“濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火，若下之早則噦，或胸滿，小便不利”。寒濕之證，陽氣已傷，若妄用攻下，重傷陽氣，易致濕盛陽微，陰盛陽衰。陽無所制，浮直于上則見額汗出、喘而小便自利；陽不攝陰，陰津下脫，故見下利不止，是為陰脫，最終致使陰陽離決之危象。此二者均為死癥，故當慎用之。

6小結

綜上所述，雖然《金匱要略》中關于濕病的相關論述不多，但充分體現出了仲景治濕的基本法則。仲景認為，對于濕病的辨證，首先辨寒熱，寒者溫化，熱者清利；其次辨濕邪停留的部位，在表者，使其從外而解，在里者，使其從二便而解。治療上應遵循“因勢利導”的原則，使濕邪有出路為要。此外，祛除濕邪的同時，注意顧護正氣，使邪祛而不傷正；扶正時又不忘給邪以出路，使扶正而不戀邪。隨證立法，方藥靈活增損，但不失其度。

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