尤怡《傷寒貫珠集》探析

2015-04-16 02:02:59蔣鋒利,肖荃月,劉矅綸等

吉林中醫藥 2015年1期

尤怡《傷寒貫珠集》探析

蔣鋒利，肖荃月，劉目瞿綸，陳萌*

(北京中醫藥大學，北京 100029)

摘要：清代醫家尤怡《傷寒貫珠集》運用“六經為綱，治法為目，以方類證”的方法，對《傷寒論》的原文次序進行了重新編排和歸納，并對書中部分藥物的炮制及煎煮方法做了改動或刪減，為明清三派中依法論證派的代表性著作。該書認同《傷寒論》為臨床全書的說法，對傷寒六經實質做出了闡釋，認同傷寒六經提綱說且有所發展，并對“三綱鼎立”說做出了修正與發展。此外，其文中對于三陰病的論述，更是師古而不泥古，依古而又加以權變，做到了古為時用。

關鍵詞：《傷寒論》;《傷寒貫珠集》;尤怡;六經;提綱證;三綱鼎立

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.01.027

中圖分類號：R222.2文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)01-0091-04

基金項目:國家自然科學基金(81173192)；北京中醫藥大學自選課題(0100605200)。

作者簡介:蔣鋒利(1987-)，男，碩士研究生，主要從事仲景的脈證方藥體系研究。

收稿日期:(責任編輯:張瑞彬2014-08-04)

*通信作者:陳萌，電子信箱-chinmed@yeah.net

Analysis of You Yi’sShangHanGuanZhuJi

JIANG Fengli,XIAO Quanyue,LIU Yaolun,CHEN Meng*

(Beijing University of TCM,Beijing 100029,China)

Abstract：By using “Six Channels as the compendium,Treatment Methods as the listings and Decoctions to group syndromes” as his method,Physician You Yi of Qing Dynasty rearranged and inducted the original texts of Shang Han Lun in his work Shang Han Guan Zhu Ji,deleting and changing cooked and boiling method of some herbs.It was a representative work of the school of “Syndrome Differentiation in Accordance with Treatment Methods” (one of the three schools of Ming and Qing Dynasty).This book agrees Febrile Disease as the clinical encyclopaedia.It elucidates the essence of six-channels diseases,agrees the compendium of six channels,amends and develops the theory of three compendiums.In addition,for the statement about the three-Yin disease,this paper not only learns from the ancient literatures but also makes some changes.It makes the past serve the present.

Keywords:Shang Han Lun;Shang Han Guan Zhu Ji;You Yi;Six Channels;Compendium;Three bonds Dingli

《傷寒論》的成書，標志著中醫學辨證論治體系及理、法、方、藥一體化診療模式的形成，其學術價值歷朝歷代備受重視，僅明清兩代，其注釋著作便不下百家，清代醫家尤怡(字在涇)的《傷寒貫珠集》便是其中較為經典的一部。該書運用“六經為綱，治法為目，以方類證”的方法，對《傷寒論》原文次序進行了重新編排和歸納，并對書中部分藥物的炮制及煎煮方法做了改動或刪減，為明清三派中依法論證派的代表性著作[1]。唐笠山在其《吳醫匯講》評價該書說：“喻氏《尚論》膾炙人口，然以尤在涇《貫珠集》較之，則又徑庭矣。仲景著書之旨，如雪亮月明，令人一目了然，古來未有”。

1對《傷寒論》的看法

《傷寒論》成書至今已有1800多年，歷來被奉為中醫學的經典。然而，如何正確的理解“傷寒”二字，將《傷寒論》更好的運用于臨床，古來爭議頗多。其中代表性的說法有2種。一種說法主張《傷寒論》專為傷寒病而設，如王安道謂：“張仲景所著《傷寒論》，全書大法，都是為傷寒病而設”。另一種說法則主張《傷寒論》為臨床醫學全書，如張錫駒謂：“書雖論傷寒，而臟腑經絡，營衛氣血，陰陽水火，寒熱虛實，靡不畢備，神而明之，千般癦難，如指諸掌，故古人云‘能醫傷寒，即能醫雜證，信非誣也’”。

尤怡素與徐大椿交好，徐大椿于《金匱要略心典》徐序中寫道：“今之稱醫宗者，則曰四大家。首仲景，次河間，次東垣，次丹溪，且曰仲景專于傷寒。然竊嘗考《神農本草》以后，神圣輩出，惟仲景則獨祖經方而集其大成。遠接軒黃，近兼眾氏，當時著書垂教，必非一種，其存者有《金匱要略》及《傷寒論》兩書，當宋以前，本合為一，自林億等校刊，遂分為兩焉。夫傷寒乃諸病之一病耳，仲景獨著一書者，因傷寒變證多端，誤治者眾，故尤加意，其自敘可見矣。且傷寒論中一百十三方，皆自雜病方中檢入，而傷寒之方，又無不可以治雜病。若三家之書，雖各有發明，其去仲景相懸，不可以道里計，四家并稱，已屬不倫，況云仲景專于傷寒乎！嗚呼！是尚得未讀仲景之書者乎！”

綜上所述，讀《傷寒貫珠集》一書，不難發現尤怡持第2種見解。如尤怡于《傷寒論》第102條:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”注句中謂：“仲景御變之法如此，誰謂傷寒非全書哉！”在記載尤怡醫案的《靜香樓醫案》[2]中，會更直觀的看到，許多雜病，尤怡都是活用傷寒方取得佳效，限于篇幅，不作贅述。

2對傷寒六經實質的認識

作為傷寒學的基本概念之一，“六經”一詞并未見于《傷寒論》中。宋代醫家朱肱于其《南陽活人書》謂：“治傷寒須先識經絡，不識經絡，觸途冥行，不知邪氣之所在”，發揮為“六經傳足不傳手”之說，并于書中設有經絡圖，主張從經絡辨識病位。自此，歷代醫家就傷寒六經的實質問題展開爭論與探討，并形成眾多學說，如經絡說、臟腑說、氣化說、部位說、疆界說等[3-7]。

《傷寒貫珠集》中，尤怡將三陽經病分為經病、腑病，將三陰經病分為經病、臟病。對六經實質的闡發，三陽病時，多用經絡學說闡釋。如尤怡于第1條注文中指出:“人身十二經絡，本相聯貫，而各有畔界，是以邪氣之中，必各有所見之證與可據之脈。仲景首定太陽脈證曰脈浮頭項強痛惡寒，蓋太陽居三陽之表，而其脈上額交巔，入絡腦，還出別下項，故其初病，無論中風傷寒，其脈證皆如是也”。又如35條注文中謂：“足之太陽，其脈上際巔頂，而下連足，而寒之氣，足以外閉衛陽而郁營血，故其受病，有頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘之證”。再如96條注文中謂：“胸脅苦滿者，少陽之脈，其直者，從缺盆下腋，循胸過季脅故也”。

另外，在三陰病發微時，亦多使用經絡學說來闡釋。如273條注文中謂:“太陰之脈，入腹屬脾絡胃，上隔挾咽，故其病有腹滿而吐，食不下，自利腹痛等證”。然而亦云：“太陰者，土也。在臟為脾，在氣為濕。傷寒傳經之熱入而與之相搏，則為腹滿吐利等證”。又如297條注文中謂:“腹滿而未實，痛而不甚者，可以桂枝加芍藥，和而解之。若大實大痛者，邪氣成聚，必以桂枝加大黃，越陷邪而去實滯也。夫太陰脾，臟也，臟何以能實而可下？陽明者，太陰之表，以膜相連，臟受邪而腑不行則實，故脾非自實也，因胃實而實也，大黃所以下胃，豈以下脾哉！”再如310條注文中謂:“少陰之脈，從腎上貫肝隔，入肺中循喉嚨，其支別者，從肺出絡心，注胸中，陽邪傳入少陰，下為泄痢，上為咽痛，胸滿，心煩”。由此不難看出尤怡同時也從臟腑生理、病理角度來闡發傷寒六經證候。

另外，尤怡還在文中補充說：“然陽明條下無口干惡熱之文，少陽證中無往來寒熱之目，少陰欲寐，僅舉一端，太陰厥陰，多言臟病，學人當參合他條，毋徒執一，可也”。不難看出，尤怡對于六經實質的看法是朱肱和柯琴六經說的結合，并蘊含實事求是的精神。

3對六經提綱證的看法

六經提綱脈證說[8-9]，由清柯琴首先提出，后世醫家對此褒貶不一。對于此種觀點，尤怡認為：“振裘者必挈其領，整網者必提其綱，不知出此，而徒事區別，縱極清楚，亦何適于用哉?”于第1條注文中補充道：“后陽明篇云陽明之為病，胃家實也；少陽篇云少陽之為病，口苦咽干目眩也；三陰篇云太陰之為病，腹滿而吐食不下，自利益甚，時腹自痛；少陰之為病，脈微細但欲寐，厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。即本文共六條，選舉六經受病之脈經，故柯氏目為六經之綱領”。但是，其在少陰篇提綱證的注文中寫道：“夫少陰者，三陰之樞也，陽于是乎入，而陰于是乎出。故雖太陰厥陰同為陰臟，而其為病，實惟少陰為然，而少陰之為病，亦非獨脈微細但欲寐二端。仲景特舉此者，以為從陽入陰之際，其脈證變見有如此”。這說明，他是贊同六經提綱脈證說的，但從重視臨床實用而言，以提綱脈證為主線，參合它條，是便于臨床應用的。

此外，尤怡認為太陰、厥陰之提綱句僅就臟病說理而并未涉及經病。少陰提綱更是概括甚少，并認為是邪氣由陽經傳入的局部表現。提醒醫者無論學習還是臨證，千萬不要拘泥一兩條經文，要做到全面而謹慎[10]。

4以法類證，注釋《傷寒論》

尤怡《傷寒貫珠集》運用“六經為綱，治法為目，以方類證”的方法，對《傷寒論》原文進行了重新編排和歸納[11]。其中，太陽病篇以桂枝、麻黃等法，汗而解之為正治法，另設權變法、斡旋法、救逆法、類病法等；陽明病篇以承氣、白虎為其正治法，另設雜治法、明辨法等；少陽病篇以小柴胡為其正治法，另設權變法和刺法等；太陰病篇設臟病法、經病法、經臟俱病法；少陰、厥陰病篇設溫法、清法、辨生死法等。另外，又有“傳經之病，以陰氣之存亡為生死，直中之病，以陽氣之消長為生死也”等總結性論說。

尤怡注釋《傷寒論》除逐條分析外，還以分類比較、分證對比的形式迪啟后學。如大陷胸湯證與大承氣湯證是傷寒實證之示范，初學者容易混淆。尤怡在其注文中寫道：“按大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂；所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷并居，清濁未分，邪氣入之，夾痰雜食，相結不解，則成結胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨居，邪氣入之，但與穢物結成結糞而已，大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食也”。

此外，由于尤怡是不多數《傷寒論》和《金匱要略》一起注釋的醫家，寫成《傷寒貫珠集》及《金匱要略心典》[12]，故而對于《傷寒雜病論》脈絡的把握和整體思想上的統一，較之其他醫家有明顯的優勢。另外，尤怡于太陽類病法中增加了“太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙”等5條《金匱要略》條文，這樣不僅擴展了類病法，而且對保持《傷寒論》學術體系的完整性，及啟迪后學者等方面，都大有裨益。將《金匱要略》原文參入《傷寒貫珠集》的編次，是獨開生面的[13]。

5對“三綱鼎立”學說的探討

自晉王叔和提出“風則傷衛，寒則傷營”之后，唐孫思邈又于太陽表證提出“一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，凡療傷寒，此之三方，不出之也”。此后又經宋許叔微、金成無己二位醫家發展豐富，最終由明方有執、喻嘉言發展成熟為“三綱鼎立”學說，并成為明清傷寒錯簡重訂派的主要觀點之一。該學說的主要內容可概括為：四時外感以冬月傷寒為大綱，傷寒六經以太陽經為大綱，太陽經以風傷衛、寒傷營、風寒兩傷營衛為大綱[14]。以此三綱訂正仲景《傷寒論》為三百九十七法，一百一十三方。主張該說的醫家還有張璐、吳儀洛、吳謙、程應旄、章楠、黃元御等。其中吳謙在乾隆時任太醫院院判，奉敕編著《醫宗金鑒》，內有《訂正仲景全書》，其編次悉據方有執《傷寒論條辨》，取方、喻之注亦復不少。因《醫宗金鑒》以御賜書名而頒行天下，故其影響深遠而甚大，之后從方、喻之說大倡“三綱鼎立”者甚眾，與此不無關系。

尤怡從臨證實際情況出發，對“風傷衛則用桂枝湯，寒中營則用麻黃湯”提出了批判。其注文中寫道：“桂枝主風傷衛則是，麻黃主寒傷營則非。蓋有衛病而營不病者，未有營病而衛不病者”。其后又補充道：“寒之淺者，僅傷于衛；風而甚者，并及于營。衛之實者，風亦難泄；衛而虛者，寒猶不固。”對于如何鑒別患者適用麻黃湯還是桂枝湯，尤怡也給出了自己的觀點，謂：“但當分病證之有汗無汗，以嚴麻黃、桂枝之辨；不必執營衛之孰虛孰實，以證傷寒之殊”。此外，對于“風寒兩傷營衛則用大青龍湯”的理解[15]，尤怡于38條注文中謂：“中風而表實者之藥，其辨不在營衛兩病，而在煩躁一證，其立方之旨亦不在麻桂并用，而在獨用石膏”。并告誡后學者不可過多的執泥于中風傷寒的病名當中，謂：“中風而或表實，亦用麻黃；傷寒而或表虛，亦用桂枝。其表不得泄，而閉熱于中者，則用石膏；其無熱者，但用麻桂”。從而暗示了麻黃湯證患者由于久治不愈，陽氣內郁生熱而成大青龍湯證的可能。

6結語

該書運用“六經為綱，治法為目，以方類證”的方法，對《傷寒論》原文次序進行了重新編排和歸納，這種編排方法尤怡謂：“千頭萬緒，總歸一貫，比于百八輪珠，個個在手矣”，是故名為《傷寒貫珠集》。總之，《傷寒貫珠集》拾前人之遺，糾前人之失，釋前人之疑，結合臨床深入淺出，確是值得稱道。

國學大師章太炎于《傷寒今釋》序中說道：“自金以來，解《傷寒論》者多矣，大抵可分三部：陋若陶華，妄若舒詔，僻若黃元御，弗與焉。依據古經，言必有則，而不能通仲景之意，則成無己是也；才辯自用，顛倒舊編，時亦能解前人之執，而過或甚焉，則方有執喻昌是也；假借運氣，附會歲露，以實效之書，變為玄談，則張志聰陳念祖是也。去此三謬，能卓然自立者，創通大義，莫如浙之柯氏；分擘條理，莫如吳之尤氏。嗟乎！解傷寒者百余家，其能自立者，不過二人，斯亦烯矣”。

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