臨床藥師個體化用藥服務模式探索

梁瑜，孟真

(青島大學附屬醫院藥劑科，山東 青島 266003)

?

臨床藥師個體化用藥服務模式探索

梁瑜，孟真

(青島大學附屬醫院藥劑科，山東 青島 266003)

目的 探索臨床藥師個體化用藥服務模式。方法 基于現有的藥學服務模式，以個體化用藥指導為方向，臨床藥師通過對病人用藥教育、協助醫師完成個體化治療方案、提供技術支持以及完成相關培訓工作，實施個體化用藥服務。結果 開展個體化用藥服務，能夠提高病人用藥的依從性、保證臨床合理用藥，真正體現“以病人為中心”的服務理念。結論 開展臨床藥學個體化用藥服務，可以為病人提供更優、更適宜的醫療保健服務。

個體化用藥；服務模式；醫院管理

個體化用藥是現代醫學用藥的重大進展，它以提高藥物療效、降低不良反應、減輕病人的痛苦和經濟負擔為目標，使臨床用藥更具針對性、高效性和安全性。個體化治療方案的制定，需要醫師、臨床藥師以及遺傳學專業人員等共同協作完成。作為臨床藥師，如何通過參與臨床治療，結合病人實際情況，發揮自身優勢，實施個體化用藥服務，是個重要的課題。因此，我們應在現有的藥學服務基礎上，以個體化用藥指導為方向，結合臨床藥學的工作特點，探索行之有效的臨床藥師個體化用藥服務模式。

1 以病人為中心，為病人提供個體化用藥指導

醫院藥學的工作模式，早已從簡單的藥品調劑、保障藥品供應向綜合藥學服務的方向改變。不同崗位的藥師，應有側重地進行藥學服務。門診病人數量大，病人的病情各不相同，藥師不能完全實現對每個病人進行個體化用藥教育。因此，我們在門診藥房設立了個體化用藥咨詢窗口，由經驗豐富的臨床藥師擔任，第一時間解決病人的用藥疑問，尤其是對兒童、老年人、孕期及哺乳期婦女的用藥進行專業指導。對于特殊病人用藥以及使用特殊藥物的病人，我們給予重點關注，必要時進行跟蹤服務。例如，長期使用糖皮質激素類吸入劑的哮喘病人，可能因擔心藥物的不良反應而不規律使用，使得癥狀控制不理想。臨床藥師則根據哮喘病人的病情，進行個體化用藥指導，使病人規律用藥的同時通過用藥后漱口避免不良反應，并為病人演示吸入裝置的正確使用方法，保證病人用藥合理、有效。

病房的臨床藥師直接面向住院病人，針對病人的個體需求，以臨床藥師主導的個性化的病人依從性干預，受到病人的歡迎。臨床藥師根據病人的病情，提供有針對性的用藥教育，幫助提高病人對疾病和治療的認識，增長病人的用藥知識，提高用藥的依從性，使病人能更好地執行醫師的治療方案，提高用藥療效。目前，我們已有抗感染、抗腫瘤及腎病等專業的臨床藥師參與醫師查房，成為醫師與病人溝通的橋梁，為病人帶來更專業的個體化用藥服務。

2 與醫師協作，參與個體化用藥方案制定

臨床藥師參與臨床治療，建立病人藥歷，進行治療藥物監測和藥物不良反應監測，指導臨床合理用藥，協助醫師完成個體化用藥是醫院藥學的發展方向和工作重點[1]。我們要求臨床藥師必須下臨床，參與醫師日常查房，為醫師提供全面、即時的藥品基本信息。同時，在藥物治療過程中與醫師探討“因人施治”的治療方案，為病人選擇最適宜的藥品與用量。臨床藥師為病人建立的藥歷，是以藥物治療為中心的技術檔案，是為病人進行個體化藥物治療的重要依據[2]。因此，我們要求臨床藥師要針對重點病人進行藥歷書寫，每月至少完成兩份，作為臨床藥師工作量的考核以及臨床藥學資料的積累。

隨著藥物基因組學的發展，醫師根據病人的基因型資料實施給藥方案，并“量體裁衣”式地對病人合理用藥，從而提高藥物的療效和降低藥物的毒性反應和副作用[3]。這種基因導向的個體化用藥，具有劃時代的意義[4]。而臨床藥師作為藥物治療學的專家和個體化用藥的主導者，成為藥物基因組學推廣應用的重要力量。我們正積極培養以藥物基因組學為方向的臨床藥師，與醫師、遺傳學等專業的專家組成藥物基因組學咨詢團隊，為病人提供有關基因檢測的咨詢與解釋，讓其了解藥物基因組學檢測的有效性、應用性和局限性；同時為醫師提供藥物基因組學的前沿信息，并對藥物基因治療提出建議與支持，協助醫師完成個體化用藥方案的制定。

3 提高實驗室水平，為個體化用藥提供技術支持

隨著以藥代動力學理論為基礎的治療藥物監測(TDM)技術的發展，對部分安全范圍窄、個體差異大的藥物進行血藥濃度監測，實現對病人的個體化治療。我們引進的先進的血藥濃度監測儀Viva-E，可同時監測地高辛、丙戊酸、環孢素等多種藥物的血藥濃度，監測結果迅速、準確、穩定。血藥濃度監測由專職的臨床藥師操作，并將監測結果和評價及時反饋給臨床科室，為醫師根據血藥濃度實施個體化給藥提供技術支持。同時，我們設立了危急值報告制度，對血藥濃度超出正常值范圍有可能導致中毒的樣本，第一時間電話通知臨床科室，并在危急值報告登記本上詳細記錄，確保醫師能夠迅速給予病人有效的干預或治療，保證病人的用藥安全。

為配合臨床發展基因導向的個體化用藥，我科與周宏灝院士合作，于2012年建成“中南大學湘雅醫學檢驗所青島分中心分子診斷實驗室”，成立了專門基因檢測實驗室，臨床藥師運用與用藥相關分子生物學與遺傳學技術，開展CYP2C19、ALDH2、抗腫瘤藥物及抗乙型肝炎病毒藥物相關基因等20余項檢測，臨床藥師還對藥物基因檢測的結果進行評估，并作出報告。報告包含對檢測結果的臨床解釋和給出臨床治療的建議，為病人的個體化給藥方案提供技術支持。到目前為止，臨床藥師配合醫師已完成1 000余例的個體化用藥指導。

4 以個體化用藥為內容，完成相關培訓教育工作

個體化用藥教育，不僅要針對病人，還要對醫師、臨床藥師及護士等醫護人員進行定期培訓。對于專科用藥，醫師能夠掌握簡單的藥品信息，但對于一些深層次的與藥學相關的問題，醫師沒有很多的精力來關注。例如，特殊病理情況下藥物的選擇與劑量調整；藥物代謝酶的誘導和抑制與藥物相互作用的產生；藥品少見的不良反應，以及藥品不合理應用與藥品不良反應的關系，等等。這些都是醫師實施個體化用藥的障礙。因此，我們以個體化用藥為主要內容，由臨床藥師選擇在臨床中遇到的病例或合理用藥相關的理論研究等課題，針對醫師進行每月一次合理用藥的培訓，得到各科醫師的好評。同時，臨床藥學科室每周要舉行一次針對臨床藥師的業務學習，由學科業務骨干進行授課或以病例討論的方式進行學習，不斷提高臨床藥師的整體業務水平，從而提高個體化用藥服務的質量。

在我科主辦的“基因導向個體化用藥新進展培訓班”的會議上，我們邀請周宏灝院士介紹了通過藥物基因檢測進行個體化醫療的成功實例，這是對醫師及臨床藥師個體化用藥臨床思維的指導，使其了解藥物基因組學治療優化方面的標準和應用，為將藥物基因組學運用到常規醫療方案中提供了方向。臨床藥師根據臨床經驗和藥物基因組學檢測的實例編纂了個體化用藥論著一部，不僅為臨床個體化用藥提供理論依據，也是很好的學習培訓材料。同時，我們還將對在校的醫學生設置藥物基因組學及個體化用藥的相關課程，由臨床藥師對其進行系統專業的早期教學，提高在校學生的基礎知識與技能，為其走向臨床實踐個體化用藥做好知識儲備。

5 個體化用藥服務對臨床藥師的要求

在臨床的實際工作中，首先，臨床藥師要不斷充實和豐富自己，提高自己的專業水平，熟練掌握臨床用藥的知識，尤其是個體化用藥的前沿知識。其次，臨床藥師要深入臨床，虛心向醫師求教，加強臨床知識的學習，培養良好的臨床思維，協助醫師完成個體化治療方案的制定。再次，臨床藥師應具備良好的溝通能力，掌握溝通技巧，不僅指導病人科學準確地執行醫囑，保證藥物治療質量，還要與醫師進行有效的溝通討論，使醫師能夠采納臨床藥師的用藥建議，促進醫師合理用藥。

總之，隨著藥學服務的不斷發展，“以病人為中心”的個體化藥學服務將是醫院藥學工作的核心內容，需要完善可行的服務模式。我們將繼續在臨床實踐中對臨床藥師個體化藥學服務模式進行探索，不斷提高臨床藥師的綜合素質，為病人提供最優、最適宜的醫療保健服務。

[1] 冷萍,孫偉,李冬梅,等. 醫院臨床藥學服務模式探討[J]. 中國醫院藥學雜志, 2008,28(4):310-311,318.

[2] 潘碧云. 臨床藥師查房與藥歷的作用[J]. 中國藥學雜志, 2007,42(24):1914-1916.

[3] 王超,劉建平. 門診藥房用藥合理性調查分析[J]. 齊魯醫學雜志, 2010,25(6):559.

[4] 許景峰. 藥物基因組學應用于臨床藥學是個體化用藥的必然趨勢[J]. 藥學服務與研究, 2009,9(3):161-165.

(本文編輯 厲建強)

INDIVIDUALIZED MEDICATION SERVICES OF CLINICAL PHARMACISTS

LIANGYu,MENGZhen

(Department of Pharmacy, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo explore a service pattern of individualized medication of clinical pharmacists.MethodsBase on the existing pharmaceutical care mode and the guidance of individualized medication, clinical pharmacists helped physicians complete individualized treatment through education of medication in patients, provided technical support to finish the related training and implement individualized medication.ResultsCarrying out individual treatment service improved the medication compliance of the patients, ensured the rational clinical drug use and really reflected the service concept of taking the patients as the centre.ConclusionClinical pharmacy for personalized medication service can provide the patients with better and more suitable medical and health care service.

individual medication; service mode; hospital administration

2014-05-16;

2014-09-16

梁瑜(1985-)，女，碩士。

R95

A

1008-0341(2015)01-0104-03