基層醫療衛生服務績效考核體系的建立與應用

錢 毅

實施基層醫療衛生服務績效考核制度，建立健全補償機制是新醫改的重要內容，是保證基本藥物制度實施，保障基層醫療衛生機構有效運行，維護基層衛技人員工資待遇，穩定基層衛技隊伍，緩解農村居民“看病難、看病貴”的基礎，也是醫療衛生事業單位收入分配制度改革的重要內容和有效舉措。泰州市姜堰區從2011年起實施基本藥物制度，隨后開展基層醫療衛生服務績效考核機制探索，逐步建立績效考核體系，取得了較好成效。

1 背景

1．1 基本情況 泰州市姜堰區位于江蘇省中部，轄區總人口79．31萬，其中農村人口36．87萬。轄區衛生機構數量301個，其中縣級醫療機構包括三級中醫院1所，二級綜合醫院3所。基層醫療機構包括鄉鎮衛生院21所和村衛生室193個。衛生人員總數為3 547人，其中衛生技術人員3 064人。

1．2 面臨挑戰

1．2．1 薪酬制度過于傳統。基層醫療衛生機構仍然延用傳統的事業單位的薪酬管理辦法，這種分配模式在管理上過于死板，給予醫院的自主空間小，檔次間差距過小，工資水平很難拉開距離。工資發放的主要依據為工作年限、職稱級別、任職崗位，而與工作績效、風險、強度關聯甚微，更無法區分不同醫療個體所創造的服務價值。“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的目標難以實現。

1．2．2 公益性難以體現。鄉鎮衛生院主要收入來源為業務收入、農村公共衛生項目經費和財政補助，原財政補助水平低，藥品收入占人員工資總量的比例高，2010年藥占比達60%以上。基層醫療衛生服務人員雖然執行事業單位工資制度，但各單位普遍采取獎金激勵的辦法，將工資收入與業務收入直接掛鉤，此舉直接導致基層醫療衛生服務逐利傾向，醫務人員片面追求經濟利益，忽視社會效益。“濫檢查”“大處方”等過度醫療行為屢禁不止，完全背離鄉鎮衛生院回歸公益性的醫改要求［1］。

1．2．3 服務能力下降。鄉鎮衛生院實施基本藥物制度后，按“核定任務、核定收支、考核補助”的辦法實行財政補助政策，實際產生“衛生院多賺，財政就少補”的狀況，導致衛生院服務效率下降和服務能力萎縮。2010年參合農民在衛生院住院的就診病人占全市新農合住院病人的33．9%，2011年下降到28．8%，在二級醫院就診的新農合住院病人增長25．6%。因此政府在實施基本藥物制度補貼后，如何調動鄉鎮衛生院和工作人員積極性，提高服務質量、數量及服務效率，成為基層醫療衛生體制改革的關鍵點。

2 主要做法

2．1 學習先進地區經驗 開展績效考核前期調研2011年9月，區衛生局領導帶領各相關職能科室負責人遠赴績效考評工作開展較好的陜西省眉縣考察學習，深入到當地兩家衛生院進行實地調研，基本掌握了眉縣開展三級績效評價的基本框架、運行體系、操作程序、關鍵環節、存在問題及持續改進措施。根據學習考察情況撰寫考察調研綜合報告，組織局機關衛生管理人員學習交流。開展基層醫療衛生服務績效考核預調查，向衛生院各級各類人員發放調查問卷500余份，詳細了解基層醫務人員對建立績效考核體系的想法及支持程度。

2．2 建立組織網絡 加快績效考核配套改革 區衛生局成立基層醫療衛生機構績效考評工作領導小組，組建了績效考評專家庫，具體負責績效方案的調研制定、督查指導、考核評估、持續改進等。基層醫療衛生服務績效考核體系建設涉及衛生事業管理的諸多方面，區衛生局從與績效考核關系最為密切的人事和財政入手，加快績效考核相關配套政策改革。根據市政府《深化全市基層醫療衛生機構人事制度改革實施意見》要求，圍繞服務功能和服務范圍按每萬常住人口配備14名醫師的標準對全區基層醫療衛生機構重新核定了編制。嚴格設置崗位類別、崗位等級和確定崗位結構比例，明確崗位任職資格條件，全部實行崗位競爭上崗，簽訂了聘用合同，順利實現基層衛技人員從身份管理向崗位管理的轉變。成立衛生財政集中支付中心，對衛生院初步完成收支兩條線管理。對現有人員工資狀況調查摸底，認真清理核查和規范各類津貼和補貼，重點做好財政補償政策調整工作，在嚴格考核和有效監管的基礎上對衛生院實行“核定任務、核定收支、差額補助”的新機制。

2．3 反復研討論證 制定績效考評實施方案

2．3．1 考核原則。堅持公益性原則，堅持績效與社會效益掛鉤，不與業務收入掛鉤;堅持客觀公正原則，科學合理確定考核內容與標準并綜合評價和合理量化;堅持綜合考核原則，以服務數量、服務質量和群眾滿意度為主要考核指標，定量和定性考核相結合;堅持科學發展原則，遵循衛生事業發展規律，完善內部管理和財政補助政策;堅持獎優罰劣原則，將績效考評結果與財政補助、院長獎懲及工作人員收入水平掛鉤［2］。

2．3．2 考核內容。評估內容分為綜合管理、公共衛生服務、基本醫療服務、滿意度評價4方面，考核周期為半年，根據考核結果確定優秀、合格和不合格3個等次并履行公示與反饋程序。

2．3．3 結果應用。區衛生局根據績效考評結果對衛生院全年獎勵性績效總量進行重新核定，考核不合格的按單位獎勵性績效工資總量的80%進行核定，核減部分用于核增考核優秀單位獎勵性績效工資總量。對考核不合格的單位的院長進行誡勉談話，連續2年不合格對主要負責人進行調整。

2．4 規范程序步驟 加強績效考評進程管理 嚴格執行基層醫療衛生服務績效考核流程與要求。在考核方法上做到4個“結合”。一是直接評估與間接評估相結合。直接評估包括聽取工作匯報、分析統計數據、查看原始資料、現場調查等。間接評估包括問卷調查、信函電話隨訪、座談訪談等方法。二是平時考核與年終考核相結合。工作數量、社會滿意度以及特色工作以年終考評為主，占60%，經濟運行考核與工作質量評價平時考核，占40%。遇有重大工作或突發性應急工作，完成工作任務后及時進行專題考核。三是自我評估與政府考核相結合。考核前由各基層醫療衛生機構自評，衛生局在自查基礎上實施考核，核定工作數量，檢查工作質量。四是行業牽頭與部門參與相結合。社會滿意度調查，通過政府采購形式，委托中介機構按比例隨機抽樣調查。為確保整個考評過程公開、公平、公正，在基層醫療衛生服務績效考評實施過程中建立并使用4種機制:一是監督機制。被考核單位可選派1人直接參與考核，監督整個考核過程并對考核人員現場評分。二是反饋機制。現場考核結束后立即匯總評分情況，將考核情況書面反饋給各單位。三是復核機制。被考核單位如有疑義可向領導小組申請復核，領導小組認為確需復核的，另行組織專家復核。四是公布機制。考核技術小組向領導小組匯報考核結果，再由領導小組確認并統一公布。

2．5 加大獎懲力度 兌現績效考評結果 在基層醫療衛生服務績效考核體系運行1年后，區衛生局如期完成考核結果公示程序，當年考核結果優秀的為5家衛生院，不合格有2家。按照績效考核方案要求，核減2家不合格衛生院獎勵性績效總量的80%，按人均數額分別核增給考評優秀的5家衛生院，由局領導親自對2家衛生院院長進行誡勉談話，并取消本年度評先、評優資格，同時核定2名院長全年獎勵性績效為本院職工平均水平。對考評優秀的衛生院在全區衛生工作會議上進行表彰，核定院長獎勵性績效為本院平均水平的1．6倍，同時提取部分收支結余按比例對職工進行獎勵。

2．6 完善考核激勵機制 強化內部績效管理 基層醫療衛生服務績效考核體系分為外部績效考核和內部績效考核。2012年區衛生局研究制定《姜堰市鎮衛生院工作人員績效考核指導意見》，加強對鎮衛生院工作人員的服務數量和質量、管理效能、群眾受益等方面的考核。內部績效考核按照專業技術、管理和工勤3類崗位分別進行考核，以技術含量高低、風險程度大小、管理責任輕重、工作負荷強弱為主要依據，以崗位性質、崗位職責、工作效率、管理效能、服務質量、勞動紀律為主要內容。衛生院根據不同崗位的考核要求，將上級指令性指標及關鍵性業績指標作為考核內容，采用“標準工作量比對”等方法制定考核指標和評分標準，同時按照崗位所承擔的職責、任務、風險、技術含量、社會效益確定崗位分配系數，注重加大臨床、公衛一線人員、業務骨干和成績突出人員的崗位分配系數權重，但增加后的系數不超過1．6。績效考核結果作為發放工作人員績效工資、職稱晉升、職務提拔、年度考核以及崗位聘用等工作的主要依據，衛生院根據當月考核結果按月發放獎勵性績效工資的40%，其余部分在外部考核結束核定總量后根據全年考評結果年終一次性發放。

2．7 不斷總結分析 推動績效考核持續改進 區衛生局在實施績效考評過程中通過不同層次的研討會、座談會、征求意見函以及請教績效管理專家等形式，不斷優化和完善實施方案，不斷推動績效考評持續改進。基層醫療衛生服務實施績效考核1年后第2次印發《鎮衛生院績效考核辦法》，新增了村衛生室管理、新農合管理、規范用藥、醫療費用控制等內容。為進一步發揮薪酬激勵機制，對考核合格的衛生院，區衛生局按不超過收支結余30%核定給單位用于發放職工福利和獎勵，有效解決了基層衛生院獎勵性績效總量過小的問題。針對部分衛生院內部職工績效考核結果差距過小的現狀，區衛生局啟動衛生院內部績效考核能力評價標準項目的研究，初步制定了具體評價標準，并在2013年將衛生院內部績效考核能力評價作為外部績效考核的重要內容之一，有效提升了衛生院內部績效管理能力。

3 成效

3．1 增強了衛生院服務能力 衛生院內部和外部績效考核機制的落實，提高了基層醫療衛生人員工作積極性，注重對其貢獻的社會效益方面的評價，衛生院逐步回歸到應有的功能定位，在服務數量、質量和工作效率方面均得到有效提升，門急診和住院人次明顯提高，沒有因為實行財務收支兩條線管理而出現“大鍋飯”的現象。

3．2 規范了醫務人員診療行為 基層醫療衛生服務績效考核體系直接切斷了醫務人員薪酬收入和藥品費用之間的聯系，對藥占比、次均費用、抗菌藥物使用均設定了明確的考核指標，過度醫療行為得到有效控制，醫務人員趨利行為減少，更多地為病人考慮，提升業務水平和規范診療行為。

3．3 提升了社會滿意度 由于將群眾滿意度納入基層醫療衛生績效考評體系，并由第三方隨機測評，因此各單位積極改善服務態度和環境設施，提高醫技水平，開展上門服務。優良的服務態度和規范的診療行為有效地減少了醫患糾紛，降低了群眾的疾病經濟負擔，社會滿意度和信任度隨之大幅度上升。

3．4 調動了優秀人才積極性 基層醫療衛生服務績效考核體系在加強醫務人員管理要求的同時，也加大了對一線崗位及優秀骨干人才的激勵傾斜力度，績效考核分值能直接反映出優秀衛生人才在單位發揮的作用和體現的社會價值，對其在工資分配、崗位聘用、榮譽評定、職務晉升方面的獎勵能充分激發出正能量，發揮出先進人物的示范和引導作用。

4 存在問題

4．1 基層醫務人員思想觀念仍需轉變 實施基層醫療衛生服務績效考核后，出現“重防輕醫”現象，鄉鎮衛生院及醫務人員對設有專項財政補助且少有風險的公共衛生服務充滿積極性，對收益較少且充滿醫療風險的基本醫療服務的重視程度下降。部分醫務人員對績效考核體系不理解、不支持甚至不配合。獎勵性績效工資在職工工資總額中所占比例不高，不足以調動工作積極性。

4．2 財政對績效考核體系的補償機制仍需完善基層醫療衛生體制改革促使醫院藥品收益減少，醫療服務收支虧損增加，但醫院支出卻是完全市場化的，隨著就診人數的不斷攀升，衛生院維持日常運行費用也在不斷增加，甚至增長速度已超過醫療收入的增長速度。因此必須完善科學的財政補助增長機制［3］，才能保障績效考核體系的安全運行和持續改進。

4．3 基層醫療機構內部績效考核機制建設需加強基層醫療衛生機構規模大小不一、管理模式不同且崗位繁多，因此很難制定統一的內部績效考核的模式與標準，只能依靠衛生院根據國家規定結合本院實際情況進行探索和完善［4］，衛生行政部門要繼續探索內部績效考核的新方法和新途徑，通過不斷強化督查和指導使之真正發揮出內部動力效應。

1 黃育萍．基層醫院績效工資改革現狀分析［J］．中國農村衛生事業管理，2012，32(4):341 －343．

2 示霖，袁兆康，王文英，等．欠發達地區農村社區衛生服務站服務能力評價指標體系研究［J］．中國全科醫學，2010，25(13):2798－2800．

3 毛偉東，吳家木，毛炳林，等．基層醫療衛生服務績效工資制度和建立健全補償機制研究［J］．中國農村衛生事業管理，2012，32(3):226－228．

4 李妍婷，馮學山．社區衛生服務績效評價指標體系的研究與思考［J］．中華全科醫學，2011，9(6):951 －952．