護理病歷質量現狀分析與改進對策

黃 璐

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料，主要包括體溫單、醫囑單、護理記錄單(危重患者護理記錄單等)。它記載了患者治療護理的全過程，反映了病情演變的過程，起著重要的舉證作用，是重要的法律依據［1］。因此，臨床護士應該科學、明確、及時、客觀、真實地記錄護理文書。我院護理部將護理病歷質控作為質量管理的重點，加強了環節質量和終末質量監控，形成了每月抽查運行病歷，每季定期檢查歸檔病歷的長效機制，并對存在問題及現狀進行原因分析，制定改進措施。

1 護理病歷質量現狀

2014年1—6月，我們共檢查運行病歷和歸檔病歷810份，發現護理病歷存在問題14項，共計329例，統計結果見表1。

表1 2014年1—6月護理病歷主要問題構成

2 原因分析

2．1 法律意識淡薄 護士只注重專業知識的學習，對相關法律法規接觸較少，造成法律意識不強，缺乏自我保護意識。護理記錄中不認真、不嚴謹，出現隨意涂改、漏簽、代簽名，書寫字跡潦草。護理記錄前后矛盾，病人病情變化時不及時記錄等現象。

2．2 重視程度不夠 護士往往只重視執行醫囑，注重操作，而忽視記錄，故在記錄中只局限于疾病癥狀、治療等，不能很好地體現護理措施及效果。一些護理管理者常忙于科室的日常瑣碎事務處理，而疏忽對護理病歷的管控，檢查督促不到位，對發生的問題不能預見性干預，出現問題時才開始警覺。

2．3 護士整體素質不高 責任心不強 部隊醫院編制體制調整后，護理隊伍中大部分為聘用制護士，人員流動性大，基本功不扎實，護理人員觀察能力、與患者溝通交流及書寫表達能力參差不齊，此外，部分年輕護士缺乏良好的慎獨精神和責任心，不能客觀、真實、全面地反映病人的病情及護理措施。

2．4 護士人力配置不足 由于護士流動性大、人員偏少、工作量大，書寫各種記錄需要占用護士的時間和精力，使護士身心疲憊，產生忙操作、草記錄的現象，導致有些護理記錄不及時而且過于簡化。

3 改進對策

3．1 加強法律知識教育 對護理人員進行醫療行政法規教育及培訓，強化護士的法制觀念，使護士充分認識護患之間的關系是一種法律關系，護士只有學法、懂法、守法，才能從根本上杜絕護理糾紛的發生，從而確保護理質量，使每個患者都能得到安全、滿意的服務［2］。

3．2 健全護理病歷質控體系 強化護理病歷質量管理，實施從基礎質量、環節質量到終末質量的多重質量控制與持續改進。按個人自查—責任護士分床質控—終末病歷質控護士檢查完善，護士長隨時檢查督導，護理部每月抽查運行病歷、每季定期檢查歸檔病歷的方式進行。對檢查督導中存在的問題及時點評、指導，限期整改并嚴格進行考核評比，考核結果與獎懲掛鉤。

3．3 提升護理隊伍整體素質

3．3．1 加強專業知識學習。護理病歷書寫質量反映了護士綜合素質和整體水平，護士缺乏護理病歷書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性［3］。因此，院訓與科訓要一齊抓，堅持每日晨間提問，每周1次業務學習，每月1次護理教學查房和護理專題講座，定期開展“三基三嚴”訓練。鼓勵護士參加繼續教育項目的學習，使護士的綜合素質得到提升。

3．3．2 開展護理病歷專項培訓。制定完善護理病歷書寫規范和評分標準，明確書寫格式及要求，組織全體護理人員認真學習落實，熟練掌握和運用，提高各級護理人員觀察、分析、解決問題的能力及護理記錄的基本功。加大健康宣教程度，了解患者心理動態，使患者更好地配合治療與護理，記錄好患者的身心變化，使護理記錄避免過于主觀性［4］。同時，簡化護理病歷書寫，減少護士記錄的重復性，將時間還給護士，將護士還給病人。

3．4 合理配置護理人力資源 根據工作量的不同合理配置護理人力資源，同時兼顧各層次護理人員比例，進行彈性排班，提高管理效能和管理質量，確保護理安全。

4 結果

采取以上對策后，2014年7月以來，我院護理病歷書寫質量大大提高，存在的問題得到了較大的改進，2014年7—12月共抽查796份病歷，存在問題182例，比2014年1—6月同期下降17．8%。統計結果見表2。

表2 2014年7—12月護理病歷主要問題構成

5 討論

我們要嚴格認識到護理病歷的法律特性，在書寫護理病歷時要有高度責任感，不斷強化法制觀念，提高整體素質，熟練掌握護理病歷書寫規范要求，在護理工作中不僅要及時、準確執行醫囑，認真進行護理體檢，細致觀察病情，還要增強書寫中的法律意識，客觀、真實書寫護理病歷［5］。同時，護理管理者要加大檢查督促力度，及時糾正問題，嚴把終末質量關，才能保證護理病歷質量得到持續改進。

1 高玲，柳文清．實施護理文書全面質量控制有效規避護理風險［J］．國際護理學雜志，2007，26(8):865．

2 王穎，張利巖，胡英蘭，等．護理文書應強化“五性”［J］．武警醫學，2002，13(9):567－569．

3 劉靜，董燕鴻．提高護理病歷質量的措施和效果比較［J］．吉林醫學，2010，31(36):6838．

4 謝德娥，唐丹．護理文書質量的主要缺陷原因分析及對策［J］．實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1):134．

5 王華芬，任蔚虹．應用醫囑執行項目表規范醫囑執行行為的探討［J］．中國實用護理雜志，2004，20(8):66．