建湖縣基本公共衛生服務項目實施情況及思考

張國霞

近年來，建湖縣在實施基本公共衛生服務項目工作中，嚴格把握《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》，結合縣域實際，創新工作機制，突出重點環節，取得了一定成效，推動了全縣公共衛生事業的快速健康發展。

1 實施效果及主要做法

1．1 基本公共衛生服務能力概況 建湖縣隸屬鹽城市，全縣總面積1 160平方千米，陸地面積906平方千米，全縣常駐人口73．8萬人。轄 13個鎮(區)，17家基層醫療衛生單位，其中，中心鄉鎮衛生院5家，一般鄉鎮衛生院12家。

1．2 取得成效 我縣自2009年開展基本公共衛生服務項目均等化工作以來，認真抓好基本公共衛生服務的各項工作。2009—2014年間，隨著項目工作的深入開展，重點人群的服務質效進一步提升，尤其是居民健康檔案、慢性病患者健康管理等重點難點工作得到逐年提升。2014年，開展11類43項基本公共衛生服務。為全縣居民建立電子健康檔案54．7萬份，電子建檔率74．1%。開展了多反復、廣覆蓋的健康教育活動，一類疫苗的接種率均達99%以上。建立健全傳染病報告管理制度，疫情及時報告率、處理率均達100%。孕產婦、0～6歲兒童、65歲以上老年人及精神疾病患者的健康管理率均達95%以上。高血壓、糖尿病等慢性病患者規范管理率達80%以上，老年人中醫體質辨識、兒童中醫調養規范開展率達40%以上，規范衛生監督協管服務，各類相關信息上報、處置及時。2014年被江蘇省衛計委確定為基本公共衛生服務項目工作聯系點。

1．3 主要做法

1．3．1 加強領導，落實責任。成立項目辦公室，配備專職管理人員負責基本公共衛生項目管理工作。將任務責任細化到各基層醫療衛生單位，建立一把手總負責、分管領導親自抓、公衛人員具體做、臨床人員全力協作的格局，為我縣基本公共衛生服務項目工作提供了堅強的組織保障。

1．3．2 著力強化項目業務宣傳培訓。建立健全項目培訓制度，將項目培訓工作納入年度工作計劃，定期舉辦專題培訓班，基層醫務人員培訓率達到100%。切實強化疾病預防控制、婦幼保健、精神病防治、衛生監督等專業公共衛生機構和綜合醫院對基層醫療衛生機構的業務指導和技術支持，將指導基層開展基本公共衛生服務項目納入對專業公共衛生機構的績效考核內容，督促專業機構主動履行指導職責，建立分工明確、協調互動的業務協作關系，幫助基層提升服務能力和服務水平，促進服務質量和效率的提高。在縣城，通過電視、廣播、報紙和網站等多種渠道，廣泛宣傳基本公共衛生服務項目工作。在農村，各鎮(中心)衛生院積極主動深入村居，通過發放宣傳單、張貼標語、開辦講座等多種宣傳形式大力宣傳。落實項目公示制度，將基本公共衛生服務內容納入基層醫療衛生機構信息公開范圍，使城鄉居民都了解項目的服務內容和免費服務政策，主動接受社會和群眾的監督。

1．3．3 重點抓好項目資金落實。我縣成立衛生審核支付中心，規范資金使用。建立健全基本公共衛生服務項目經費保障機制，將補助資金納入財政預算，采取“當年全額預撥、次年考核結算”的方式，將基本公共衛生服務項目經費預撥到基層醫療衛生機構，次年根據績效考核結果結算。加強對項目資金日常管理，做到專款專用，杜絕截留、擠占、挪用和拖延撥付等現象的發生。嚴格按照項目實施方案和各級各類醫療衛生機構實際承擔的基本公共衛生服務項目任務分配補助經費，并將資金撥付與項目考核掛鉤，使經費補助與項目任務相匹配，做到“費隨事走”。

1．3．4 加強督導檢查，嚴格績效考核。年初制定了《建湖縣基本公共衛生服務項目工作任務評細則》和《2014年基本公共衛生服務工作量與補助標準》，明確了各單位應服務的內容和數量，規范考核內容、考核指標和考核方法。縣衛生局、縣財政局對基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目實施情況實行季度督導1次、半年考核1次的工作制度，且抽查鄉鎮轄區內的1個村進行現場核查，每季度督查時抽取不同的村(居)。3年內，督查覆蓋了全縣絕大部分村(居)，根據考核結果發放補助資金。

1．3．5 狠抓重點環節，統籌全局，全面提升項目運行質量。針對基本公共衛生服務項目實施過程中的難點問題，采取有效措施。一是以65歲以上老人等重點人群管理為抓手，開展規范的健康管理服務，加強對慢性病和重性精神疾病患者的管理，將登記管理的高血壓、糖尿病患者人數分別提高到當地患病人數的50%以上，推進居民電子健康檔案建設，進一步提高居民電子健康檔案建檔率和使用率。二是進一步提高預防接種、傳染病與突發公共衛生事件報告處置、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理等工作的質量。三是組織學習交流，熟悉衛生監督協管、中醫藥服務利用等新增項目工作的規范要求，積極探索適用于基層的操作方法。

2 存在不足

2．1 信息化管理程度低 重點人群的健康管理難以長效推進 當前農村網絡信息化尚未普及，電子健康檔案尚未實現與就診系統的對接，難以在居民就醫時及時補充完善。目前，雖已建立了紙質的健康檔案，但儲存與保管耗費大量的人力，且查找和使用不方便，形成“死檔”。醫務人員對健康檔案的建立缺乏主動性和積極性，健康檔案建檔、更新工作主要依賴鄉村醫生，工作量大，且經費與人員配備明顯不足。相關軟件開發滯后，信息互聯互通不暢，導致健康檔案使用率不高，更新不及時，影響到檔案的管理質量和應用效果。

2．2 人才缺乏 健康管理質量難以提升 不少鎮(中心)衛生院存在公共衛生專業人員數量嚴重不足現象，有些鄉鎮的基本公共衛生服務無法滿足轄區人口服務對象的需求。在對基層的督查考核過程中發現，鎮級公共衛生服務人員大都是從行政崗位、護理崗位轉調過來的，真正系統掌握公共衛生專業知識的人員較少，對村級的培訓指導欠到位，制約了基層公共衛生服務質量的提高。村級公共衛生服務主要依靠鄉村醫生，全科醫學知識程度不高，服務水平跟不上項目發展的要求，服務健康管理質量難以提升。基本公共衛生服務內容包含11大類，涉及面廣，服務人數眾多，工作量大。服務人員普遍反映，工作壓力遠高于其它科室，薪酬與實際工作量不對等，挫傷了公共衛生服務人員的積極性。

2．3 醫務人員溝通不到位 群眾依從性較差 一是部分群眾對基本公共衛生服務的認知不到位，參與的積極性不高。群眾對鄉鎮衛生院的技術水平不認可，對鄉鎮衛生院的期望過高;在農村，以老幼群體為主，健康觀念意識不強，往往需要上門服務。二是鄉鎮衛生院體檢結果未及時反饋給服務對象，沒有及時將發現的高危人群主動納入管理，服務不到位，讓部分群眾沒有切身體會到公共衛生服務帶來的實惠效應，致使開展健康管理服務時難以主動參與。

2．4 鄉鎮衛生院對村級工作指導督查不到位 面上工作進展不平衡 部分鄉鎮衛生院的服務功能弱，對轄區內的項目工作管理不力，未根據實際情況制定合理有效的督查考核措施，對鎮、村兩級職責界定不夠清晰，項目職責及各項任務的認識不夠到位，信息溝通與共享不夠充分，未能統籌兼顧轄區內的整體工作。多數鄉鎮衛生院未能每月對村級工作進行督查指導，考核不到位，只重“點”，未及“面”。

3 建議

3．1 完善鎮村兩級公共衛生服務人力資源配置［1］提高服務水平 盡管近年國家相繼出臺了相關政策以加強基層衛生服務體系建設，但基層衛生服務體系專業人員依然缺乏，鎮村衛生人力資源還處于劣勢。基層醫療機構特別是基本公共衛生服務人員大部分工作是社會效益工作，經濟創收少，工作量大，但福利待遇較臨床醫療人員低［2］。鄉鎮衛生院要按每萬常住人口1．5～2名的比例配置公共衛生服務人才，尤其是預防醫學專業人才。政府要加大投入，改善基本醫療衛生人員的工作、生活環境，同時采取激勵機制，提高公共衛生服務人員的福利待遇。衛生行政部門要通過人員培訓、進修或引進等方式擴大全科醫學和預防醫學專業隊伍，通過調整薪酬機制或者采用給予基層工作人員特定補助等形式，提高基層專業人員的工資待遇。擬定中長期培訓規劃，擴大培訓覆蓋面，提高行政管理人員的管理能力和基層醫務人員的服務技能，切合基層工作特點，采用網絡教育和現場培訓演練等方式相結合，進行階段的考核驗收，注重培訓實效。充分利用鄉村醫生這支隊伍，按照基本公共衛生服務工作量的40%分配給鄉村醫生，并定期進行績效考核，實施鄉村一體化管理。加強績效考核，確保各項工作任務落到實處，最大限度地提高居民獲得公共衛生服務的可及性［3］。

3．2 促進縣、鎮、村三級公共衛生服務機構合理分工、有效協作 要進一步健全專業公共衛生機構和中醫醫療機構與基層醫療衛生機構協作機制，發揮其在宏觀人群管理、疾病監測、數據分析、培訓指導、績效考核等方面的作用和優勢。鎮村兩級醫療衛生機構是實施基本公共衛生服務項目工作的主體，其中，鎮級承擔60%以上的工作，且負責對其轄區內的村級單位的指導考核，因此，充分發揮鄉鎮一級的管理職能對于做好項目工作尤為重要。鄉鎮衛生院比較了解群眾的需求，在長期的工作中，積累了一套管理鄉村醫生和與基層群眾溝通的技巧。應進一步落實考核評價制度，鎮級定期下派專業人員到村級考核評價服務質效，以考核結果結算項目補助經費，并作為評優依據。按照“突出重點、提高質量”的原則，重點鞏固現有服務項目，提高服務規范程度，提高居民感受度。目前，村級的工作人員未增加，服務水平未得到有效提升，鄉村醫生簽約服務、健康管理團隊還處于摸索、開展階段，要慎重考慮是否增加村級的項目工作任務。同時，為鞏固三級醫療衛生網絡的網底，提高鄉村醫生的待遇，政府應探索多種路徑，增加投入，不能局限于基本公共衛生服務項目工作經費。

3．3 改善考核機制 逐步探索第三方評估制度嘗試成立獨立考核機構，改善考核流程，點面結合，將考核組與業務督查指導組相分離。項目工作的質效是評價項目實施狀況的第一要素。基本公共衛生服務的對象是基層老百姓，考核應深入鎮村，獲得第一手資料，通過實踐進一步探索公平、合理、高效的評價指標體系。可以嘗試通過健康管理公司進行監督，推行第三方評估制度是公共管理理論中完善項目管理的一項重要措施，是從機制上約束和規范項目管理行為的重要保障［4］。當然，第三方機構不了解衛生工作，評估時容易出現偏差，作為衛生行政部門，應對評估措施的制定、評估過程、評估結果的分析提出合理化的建議，從而促進第三方評估的順利進行。對于第三方評估可逐步推進，可選擇部分易于考核、專業性不太強的項目先行試點，進行階段性的考核評估，逐步增加新的項目。

3．4 加強組織管理 將項目工作與其他相關工作有機結合 針對當前老百姓參與度不高的現狀，在基層，應該繼續以群眾喜聞樂見的形式(如健康咨詢、贈送印有宣傳內容的紀念品、送戲下鄉及社區等)加大宣傳力度，提高全民的健康意識和觀念，形成全民參與的格局。推廣以全科醫生為核心的健康管理團隊服務、簽約服務，探索合理高效的工作措施，將基本公共衛生服務、基本醫療服務、健康管理及群眾個性化需求延伸服務等相結合，以服務對象為中心，提供綜合、連續、動態的覆蓋全生命周期的衛生服務，促進基本公共衛生服務深入開展。以居民健康檔案的建立維護更新為切入點，建設好社區衛生信息系統這個“信息島”，通過開放的體系結構，將眾多的社區“信息島”連接成為完整的“信息大陸”［5］。完善服務模式和項目管理方式，項目中的各大類工作，要有機結合，不得割裂，避免重復勞動，提高工作效率，提升服務質量。

1 劉伊凡，馬才輝．國家基本公共衛生服務項目鄉村兩級職責分工現狀分析［J］．中國衛生經濟，2013，32(9):72 －75．

2 李秀霞，黃時勇．基層醫療機構基本公共衛生服務人力資源現狀［J］．現代醫院管理，2013，11(5):32－34．

3 陳竺，劉謙．在國家基本公共衛生服務項目推進會上的講話［N］．衛生政務通報，2011－09－15(1)．

4 景思霞，陳菲，陳娛瑜，等．基本公共衛生服務第三方評估鏈模式研究［J］．中國全科醫學，2014，17(10):1107 －1108．

5 羅愛靜．衛生信息管理學［M］．北京:人民衛生出版社，2013:136．