淺談我院迎接等級醫院復核評價的實踐與經驗

耿玉強

淺談我院迎接等級醫院復核評價的實踐與經驗

耿玉強①

文章重點闡述在執行《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)》時，連云港市東方醫院在迎接三級乙等綜合醫院復核評價過程中，轉變迎評工作理念、運用質量管理工具、痕跡管理、追蹤法及內審自查工作等方面的實踐和順利通過復核評價的做法。

醫院創建 質量工具 痕跡管理 追蹤法

2013年3月，江蘇省衛生廳印發了《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)》，新標準以“質量、安全、服務、管理、績效”為核心內容，引入了PDCA管理理念，運用質量管理工具進行追蹤檢查，注重“痕跡管理”，對醫院各項工作提出了更高的要求，也為醫院迎評增加了難度，需要我們注重迎評過程，講求工作實效，細化每個環節，抓好內涵質量，提高醫療服務成效，并運用醫院質量管理工具持續改進醫療質量，把PDCA的管理理念貫徹落實到工作中去，最終通過迎評工作促進醫院實現“三個轉變”，從規模擴張型轉向質量效益型，從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理，從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平。

2014年5月，我院正式接受省衛生廳三級醫院現場評審并順利通過三級乙等綜合醫院復核評價。

1 理解標準內涵 轉變迎評工作理念是根本

本輪醫院等級評審創新采用的現場追蹤評價法，讓評價者從患者視角看醫院管理，更利于了解與評價醫院整體服務質量和連貫性。引入PDCA循環的管理理念，堅持全面質量管理的持續改進，更利于醫院管理進入良性循環。由傳統的突擊檢查轉變為常態監督，更利于管理舉措的落實和長效機制的建立，使評審后質量滑坡等管理風險降到最低，最終引導醫院健康可持續發展。

我院領導高度重視等級醫院復核評價工作，通過外出學習、邀請專家到院內講座、訂閱評審書籍、院內職工培訓等方式強化對標準的理解，通過開辟等級醫院評審網絡專題、編制創建工作簡報等多種形式做好迎評宣傳工作及等級醫院評審知識的普及，幫助大家準確把握評審中存在的難點和要點，逐步轉變大家的迎評工作理念，理解標準內涵，形成了全員參與迎評的氛圍。

2 健全組織體系 按迎評方案有序推進是保障

醫院健全組織體系成立了迎評工作領導小組和6個專題工作小組；成立迎評辦公室，負責對迎評工作的組織實施，完善目標體系制定醫院質量與安全管理指標體系，完善質量管理體系，成立了醫院質量與安全管理委員會，強調醫院評審要“一個中心、兩條主線”：以患者為中心，以醫療質量與安全、醫院運行管理為主線。醫院以評審作為抓手，凝聚共識，注重過程；提升內涵，注重細節；完善方法，注重指導，不斷提升醫院的質量內涵、安全內涵、服務內涵、管理內涵。

根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案，對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評價，按照PDCA的管理理念開展全面的質量管理。制訂了步驟明確、切實可行的《連云港市東方醫院迎接三級綜合醫院等級評審工作實施方案》，按照“誰主管誰把關，誰出問題誰負責”的原則，從院領導、中層干部到每一位員工，分別明確任務，落實責任分工。

實施方案要分階段分步驟有序推進，迎評啟動初期主要是做好思想動員、標準學習、條款責任分解、基線調查、院科兩級臺賬格式的統一制定、基本臺賬目錄的收集等；迎評工作中期則是做好各種特殊條款的梳理，建章立制、流程再造，全院按計劃實施院級培訓，外出參觀學習、內審員培訓、邀請省內外專家解讀；迎評工作后期要強化院科兩級培訓，推進評審標準轉化，尤其是強調核心條款在日常工作中的落實和體現。

3 更新管理知識 狠抓薄弱環節是關鍵

我院加強管理知識培訓，實現科學化、精細化管理。提出“通過創建學管理，通過創建促整改”，健全管理體系，把PDCA的管理理念貫徹落實到工作中去。全院開展“追蹤法在醫院評審中的應用”培訓，追蹤方法學醫院評價存在問題自查，成立“品管圈問題小組”，樹立貫徹標準的標桿科室和典型案例，加以推廣[1]。全院成立品管圈小組60多個，完善持續和改進案例50多個，運用追蹤法查找創建過程的薄弱環節，不斷提升醫院質量和管理水平。

我們始終把重點部位、重點人群和重點環節的醫療質量管理放在首位，把醫院管理短板問題作為質量控制的關鍵點。針對國家和江蘇省衛生計生委近3年的專項工作要求，如預約門診、支民惠民、抗生素的控制、多重耐藥菌的控制、三好一滿意、優質護理等，分別以不同專題，在一段時期內集中全院之力重點抓一項工作，在取得成效后，總結工作經驗，形成長效機制，以項目集中式管理方式持續推進和鞏固醫療質量。

4 注重痕跡管理 臺賬資料完善是基礎

臺賬資料是等級醫院檢查中的一大內容，特別是醫院管理的相當一部分都是通過資料來體現，為迎接新一輪等級醫院評審應對追蹤法的檢查，院領導提出了在工作中要實施“痕跡管理”。“痕跡管理”顧名思義就是讓所有的日常工作都留下印跡，每一個步驟、每一個環節都要留下痕跡，保證以后有據可查。痕跡化管理在整個醫院管理活動中，起到了非常重要之作用。我院為加強職能科室的監管工作，各部門制作各類督查反饋表格，臨床科室QC小組活動加強了檢查記錄的書寫，并運用PDCA的理論引進痕跡化管理，沒有書面記錄就沒有發生，要求凡事均要有制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效，各相關部門要記錄一致，院科兩級臺賬一致。搞好痕跡化管理，除了讓相關人員養成良好的工作習慣，及時詳細地記錄自己的醫療行為，便于分析、總結，也為醫療糾紛、投訴留下寶貴的證據，還利于加強督促日常的醫療工作，為政策制定、措施調整，提供第一手原始資料。

我院高度重視核心制度的執行和落實，實施了“醫療質量查房制度”，使用了追蹤檢查法落實核心制度，以核心制度為重點,梳理、修訂完善各種規章制度、崗位職責、臨床診療護理常規及操作規程，改進工作流程。制度建設要結合醫院和科室實際，即要“定我們能做的，做我們所定的，記我們所做的”，科學規范，可操作性強，體現持續改進痕跡。制度先行為規范醫療行為、實施安全醫療提供重要保障，使醫院各項工作有章可循，有據可依，體現了評審的循證性。

5 內審自查促整改 評審標準常態化是目的

通過幾輪的自查自評、督查整改，我院的質量內涵不斷提升，體現了持續改進，并且針對每次的自評結果，我院都會召開自評分析總結會，各責任人分章節向院迎評領導小組匯報自評整改措施、整改期限及存在的困難。2013年我院建立了內審員隊伍，全面開展內審員現場模擬檢查工作，按照內審員工作的分工，常態化開展內審員工作，每位內審員每月開展兩次的檢查、指導和預審工作，月底召開例會，發現問題、反映問題，提出需要多部門溝通協作完成的事項，發揮團隊作用，協助科室進行問題整改，分管院領導帶隊督查各部門科室迎評工作進展情況，已完成重點科室手術室、麻醉科、影像科、急診科、ICU、檢驗科的檢查，內審員檢查組將檢查中存在的問題進行整理匯總，再反饋給各科室，督促臨床科室落實整改，持續改進醫療質量和安全。

接受等級醫院評審不僅是對醫院進行的一次認真、細致的全面大檢查，也是利用外力推動醫院質量改進的有效方法[2]。醫院的迎評工作必須明確目標，強調功能到位，淡化等級觀念；要按醫院的功能、任務和定位對醫院進行評審；要根據區域衛生規劃、醫院運行實際和社會認同來確定醫院的功能任務，而不是搞“爭創”[3]。

我院的迎評工作牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、注重內涵”的方針，將評審標準切實轉化為日常工作標準，通過迎評來規范醫院管理、提升醫療質量與服務，保障患者安全，提高患者滿意度。通過這一周期的迎評工作，實現了我院醫療質量與安全的持續改進，深化了醫院內涵，并最終順利通過了評審。

1 張宗久.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：183.

2 董炳琨.我國醫院評審工作的過去和未來[J].中國護理管理，2004，4(4)：7.

3 陳同鑒.國際醫院評審經驗與我國醫院評審思路的轉變[J].解放軍醫院管理，2004,11(1):1.

·本文編校 程福珍·

2015-05-05；

2015-06-13)

①連云港市東方醫院 連云港市 222042