醫院醫療保險費用超支原因分析及對策

嚴 艷

無錫市自1997年實行醫療保險制度改革，我院成為第一批市醫保定點醫療機構。醫保促進了醫院的發展，但醫保統籌費用超支，特別是近幾年的超支額要占到總額的10%以上，已嚴重影響到醫院的運行和良性發展。作為醫院醫保管理部門，分析超支原因、尋求解決對策、既要減少醫院經濟損失，又要保證醫保基金的合理使用和平穩運行是管理重中之重。

1 醫保統籌費用超支相關原因分析

1．1 醫保政策因素

1．1．1 參保人員的待遇不斷調整，享受面的擴大，使患方的醫療需求日益增加。如職工醫保門診統籌、門診慢性病待遇的提高;門診特殊病種的報銷額度和藥品目錄有了較大的提高和擴充;職工醫保住院無限額封頂;居民醫保住院保障待遇的提高;大病保險的實施等等。保障待遇的提高，使參保患者的醫療需求隨之提高:如藥品、植入材料要求用進口的、貴重的;慢性病要求長期住院的;治療手段要求采用更高、更先進的醫療技術和方式。上述因素，使得醫保基金用量急劇上升，醫保管理部門在控制總額不變或定量增幅的情況下，醫院必然超支。

1．1．2 醫保結算辦法的調整。無錫市區職工醫保結算經歷了人均定額制、總額包干制和按特定公式結算等。居民醫保與新農合于2011年全面并軌后，均以人均定額制結算。不管是人均定額還是總額包干等辦法，都是根據本醫療機構的次均費用水平來確定結算標準，如次均費用、年度增幅等。因各級醫院無統一的次均費用結算標準，造成了前期次均費用低、增幅慢、控費嚴格的醫院結算標準偏低，近年超支壓力越來越大。

生育醫保雖各級醫院人均定額標準統一，但二、三級醫院人均定額差距較大。如剖宮產的結算標準，二級醫院和三級醫院人均差距高達1 900元，在執行同樣臨床路徑，僅有部分收費標準有差異的情況下，二級醫院超支無法避免。

1．1．3 居民醫保實行社區定點就診，病人就診需逐級轉診，故二、三級醫院收治的居民醫保病人病情重、費用多。如我院收治的居保病人，大多來自本區，而我區有5家二級醫院，一般常見病、多發病均在社區就診，故轉入醫院的大多為危重患者和手術病人，人均費用控制難度較大。

1．2 醫療服務收費因素 醫院醫療服務的收費已遠遠滯后于物價上漲和市場經濟的調節水平，如護理費，最高一級護理每天為8元、住院診查費每天2元、手術費普遍偏低，但隨著醫療設施的完備醫療技術的不斷發展與更新，腔鏡手術越來越普遍，相應的手術用器材、一次性材料費、植入材料、內固定材料價格昂貴，占用了大部分醫療費用，也是醫保人均費用上升的主要因素之一。

1．3 病人的年齡、病種結構因素 隨著生活水平和平均壽命的提高，醫院收治的高齡患者越來越多，我院心內科和呼吸內科的病人平均年齡均在80歲以上，年齡越大，各種基礎疾病越多:高血壓、糖尿病、冠心病等，患者年度內多次住院且周期長、病情重，少數患者把醫院當養老院。

1．4 醫保管理與醫生的因素 為了給參保患者提供安全、有效、快捷的醫療服務，醫生首先考慮的是安全和療效。隨著醫學的發展，新的診療技術和藥物被老百姓熟知和認可，醫生受多方利益驅使，在選擇治療方案時多傾向于使用高尖端材料和方法;同時，醫生處于高強度的工作壓力下，疏于吃透醫保政策、做好費用管理。

2 控制醫保費用超支的對策

2．1 加強醫保政策的宣傳 提高認識 醫保政策專業性較強，各醫保險種又不相同，政策的多樣和操作流程的復雜給醫務人員和患者對政策的了解和掌握造成了一定的困難。醫院醫保辦應加大醫保政策宣傳力度，一是利用多種方式如講座、培訓、會議、醫保管理通報、簡訊等，加強全體醫務人員對醫保政策的學習和理解，樹立人人參與管理的主人翁意識。二是設置醫保宣傳牌和醫保政策宣傳咨詢窗口，耐心解答各類醫保問題，取得醫患共同支持。

2．2 完善醫保管理制度 強化崗位職責 醫保工作涉及面廣，工作繁雜，難度較大，只有建立與完善科學的醫保管理制度，各級醫務人員嚴格遵守相關規定，認真履行崗位職責，使各項工作有法可依、有章可循，才能使各類醫保政策得到貫徹落實。

2．3 制訂各科醫保效益指標 嚴格落實醫保考核(1)醫保辦根據年度醫保費用額度制訂科室年度醫保效益指標，臨床醫務人員按規定執行，對照目標完成任務。(2)根據應用醫保實際運行情況并結合各類醫保政策的不同要求，修訂年度“醫保考核辦法”及“醫保績效考核量表”，嚴格落實考核。(3)對醫保超支部分應仔細分析原因，剖析問題根源。每月統計匯總各科醫保數據，對于人均費用、藥占比和總額超標的科室，多與科主任溝通，重點檢查“四合理”的執行，并結合病區收住病人的病情、手術等級進行綜合分析，對違規部分考核到專業組和個人。

2．4 掌握醫保結算政策 指導醫院醫保工作 醫保辦在日常工作中，多與管理部門溝通聯系，結合我院專科結構和收住情況進行全院統籌安排。在社保部門進行年度決算前，將我院超支情況進行說明，是因管控不力或政策執行不到位造成，還是有客觀因素如危重病人增加，手術例數上升、級別提高了，收住人數增加工作量上升了等造成，向主管部門爭取政策補助。