無錫市慢性病綜合防控的策略與實踐

劉云祥

隨著人口老齡化進程的加快，人們生活行為方式和環境等因素的變化，各種慢性病的發病率和死亡率呈不斷上升趨勢，已成為當今社會十分突出的公共衛生問題，給人民群眾的健康造成巨大威脅［1］。目前，無錫市轄6個行政區、2個縣級市、1個國家級開發區(單列管理)，共51個街道和32個鎮，全市(含江陰、宜興)常住人口為637．26萬人，其中60歲以上老年人占總人口的22．16%，位列全省老齡化比重前3位。近5年來，無錫市以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤等5種慢性病為防控重點，積極采取以社區為單元、信息網絡為載體、疾病監測為基礎、健康促進為手段和高危人群干預為措施的慢性病綜合防控策略開展工作，目前已初見成效。

1 政府主導 健全防控機制

1．1 加強領導 確保慢性病防控“高度” 慢性病防控工作是一項涉及面廣、工作量大的社會系統工程，需要建立政府主導、多部門合作、專業機構支持以及全社會共同參與的慢性病綜合防控機制。為此，無錫市委和市政府高度重視，把防控慢性病作為“幸福無錫”的重要抓手，并以營造健康支持性環境為目的，強化政府的主導意識，明確政府責任，首次將慢性病綜合防控工作列入2013年度無錫市政府“為民辦實事”項目之一，并作為今后的一項重要工作常抓不懈。

1．2 落實責任 彰顯慢性病防控“力度” 為了形成良好的工作機制，市創建辦制定了無錫市慢性病防控中長期規劃，及時分解目標任務，并納入對各市(縣)、區政府的綜合目標考核中。同時，設立慢性病防控專項經費，2012年市級慢性病防治專項經費為125萬元，2013年增加至150萬元，并建立逐年加大投入的機制。各市(縣)、區也相繼建立了慢性病綜合防控機制和體制，經費、政策和責任落實到位，并暢通各部門溝通配合機制，全面形成合力。

1．3 突出重點 確保慢性病防控“精度” 在慢性病綜合防控工作中，突出以改善民生，提升慢病服務水平為重點，以社區衛生服務機構為依托，以全民健身行動、健康教育與健康促進、慢病監測等工作為抓手，大力實施社區慢病監測點、居民健康自助點、示范單位、示范食堂(餐廳)、示范社區等示范點建設，形成以政府為龍頭、疾控機構為技術支持、社區衛生服務中心為樞紐和社區衛生服務站為網點的三級慢病防控體系［2］。

2 關口前移 社區先行

2．1 夯實基礎 力求慢性病防控科學有效 全市通過“四覆蓋”(死因監測全覆蓋、慢性病及危險因素監測全覆蓋、腫瘤登記全覆蓋、心腦血管疾病監測全覆蓋)、“三強化”(強化責任意識，強化專門培訓，強化質量控制)、“兩突出”(突出健康教育主題宣傳和健康教育與促進)和“一模式”(慢性病管理模式社區)的科學而系統的理念、方法和手段，積極構建動態管理的社區數字化慢病管理新體系，全面提高慢性病防控工作科學化和專業化水平。

2．2 依托項目 提高慢性病防控綜合能力 根據不同時期慢性病防治工作的重點，主動尋求項目依托和資金幫助，開展各具特色的慢性病防治項目，并取得了良好成效。如依托中國疾病預防控制中心“慢性病社區綜合防治應用性項目”使高血壓規范化管理得到廣泛應用;依托國家“十一五”科技支撐計劃課題“Ⅱ型糖尿病及其并發癥的干預控制研究”項目，了解并掌握本地區20歲以上人群糖尿病患病情況;依托“中央財政轉移支付地方乳腺癌篩查項目”開展女性乳腺癌的早診早治;依托“無煙城市——蓋茨中國控煙項目”促進了全市各單位無煙環境的創建等，全市慢性病防控的綜合能力得到了全面提升。

2．3 科學實施 構建慢性病防控新體系 實現慢病防控的關口前移和重心下沉，在全市建立了慢性病監測管理系統，監測網絡覆蓋所有市(縣)、區各醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，開展全死因監測、腫瘤登記報告、心腦血管病例報告和慢性病危險因素監測工作。通過對監測結果系統分析，較全面地了解和掌握無錫地區主要慢性病及其相關危險因素、分布情況，并做出社區診斷，提出慢性病預防干預的措施，從而構建全市慢性病防控新體系。

2．4 感知健康 爭創慢性病防控“示范區” 按照原衛生部《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》要求，全市以構建“政府主導，多部門合作，全社會參與”的慢性病防控工作局面為目標，以慢性病綜合防控示范區為抓手，積極探索慢性病防控工作長效管理模式。2011年底，崇安區率先成為首批創建“國家級慢性病綜合防控示范區”。2012年，全市以推動各市(縣)、區以創建慢性病綜合防控示范區為目標，進一步完善慢性病綜合防控工作機制，積極開展慢性病基線調查、慢性病健康促進和高危人群干預等防控措施。2012年底，根據市委、市政府年度工作目標要求，在全市8個市(縣)、區全面啟動了“慢性病綜合防控示范區”創建工作。

3 多元介入 倡導健康生活

3．1 積極引導 培育慢性病防控自覺化 健康知識和技能的普及、倡導全民健康生活方式是提升慢性病防控水平的有效手段，也是慢性病綜合防控示范區創建的基礎。為此，各部門分工把守，積極介入，充分利用電臺、電視臺、網絡和報紙等多種媒體，開設慢性病防治專欄，并在社區、街道、公園等各類公共場所設立慢性病宣傳欄，舉辦健康講座，印發慢性病防控健康知識宣傳資料，發放控油壺、限鹽勺、體質指數(BMI)尺、計步器等健康工具，幫助市民建立健康生活方式理念，掌握健康生活技能，營造出一個全社會關注健康、關注慢性病防控的良好氛圍。同時，多部門合作，并投入資金，積極打造“10分鐘體育健身圈”工程，在全市創建健康支持性環境，推進“健康主題公園”“健康步道”“健康小屋”和“健康墻”等居民健身休閑場所建設，每個小區均安裝了健步走計程路牌和體育與健身宣傳欄等設施，并開展“健康樓宇”“健康家庭”“健康辦公室”和“無煙單位”等創建評選活動。目前已建成省、市級“金、銀、銅牌”健康促進學校760余所，省、市級健康促進企業450余家，“無煙單位”3 010余家，創建健康生活方式示范社區、單位、食堂和餐廳2 370余家，80%以上的街道創建成全民健身工程達標(示范)街道。如今，“10分鐘健康服務圈”和“10分鐘體育健身圈”已基本覆蓋全市城鄉。

3．2 形式多樣 促進慢性病防控常態化 從2012年起，扎實開展家庭健康醫生責任制工程，通過簽訂協議的形式，為轄區居民特別是慢性病患者提供全面、連續、有效、及時和個性化的醫療保健服務，有力地促進了慢性病管理和服務全面落實到位。同時在慢性病患者救濟方面，紅十字會將惡性腫瘤和12種慢性病納入救助對象，在醫保報銷的基礎上，為惡性腫瘤病人提供救助金。同時，社區開展的“自我管理技能培訓”“知己健康管理”和“慢病患者自我管理小組”等活動已成為常態化。

4 形式創新 惠及市民百姓

4．1 群防群控 多路徑探索慢性病防控模式 無錫在推進慢性病防控結合和實施綜合管理上，一是突出政府主導，在政府有關部門的統一部署下，將社區衛生服務管理機構與疾病預防控制機構同時“捆綁”到社區衛生服務平臺，實行統一指揮、協調聯動。二是突出專業指導，專家組和疾病預防控制機構針對基本信息收集、健康教育、高危人群篩查、重點慢性病管理、居民電子健康檔案應用等技術和技能，對社區工作人員進行強化培訓和重點指導，探索建立了“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。三是突出考核評估，將慢性病防控納入社區衛生服務績效考核體系。四是推行“家庭健康醫生”團隊服務模式，建立以全科醫生負主責，公衛醫生、中醫師和注冊護士共同組成的“家庭健康醫生”團隊，實現轄區內慢性病居民健康信息“記錄一生、管理一生、服務一生”，真正實現了居民家庭“無盲區”的保健服務。目前，全市高血壓病患者登記率65．84%，規范化管理率54．46%，血壓控制率66．50%;糖尿病患者登記登記率83．48%;規范化管理率76．19%，血糖控制率為69．68%，高血壓、糖尿病規范管理率和控制率均較往年明顯提高。據2013年抽樣調查和監測，無錫市15～69歲城鄉居民具備健康素養的總體水平達26．4%，較上年增長了2．2%;2013年無錫市人均預期壽命81．91歲，比上年增長了0．58%，遠高于同期全省人均預期壽命76．63歲。

4．2 擴展內涵 慢性病防控呈現特色亮點 慢性病防控在全市統一部署的基礎上，各地注重統籌與特色兼備，不斷擴展健康服務內涵，進一步貼近居民的健康服務需求，并呈現出諸多特色和亮點。如:濱湖區先期投入1 200萬余元，利用物聯網科技建設“感知健康，濱湖先行”的數字化醫療衛生健康服務示范項目，著力打造國內最早、最先進的慢性病健康管理進社區“濱湖模式”，提供融健康檔案查詢、健康指導方案、檢測數據跟蹤、監測異常報警、個人健康日記、健康評估促進、遠程監測會診和綠色就醫于一體的專業、智能、便捷、連續、個性化的健康管理服務，使慢性病患者真正享受到“健康無時不在，無處不在”的呵護;江陰市將中醫“治未病”納入公共衛生基本服務項目，充分發揮市、鎮(街道)、村(社區)三級中醫藥防治網絡體系，探索城鄉三級管理聯動，已制定了高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等11種慢性病的中醫藥預防保健技術服務指南，通過開展中醫體質辨識、建立中醫健康檔案、開展中醫健康指導、中醫慢性病管理和中醫健康康復等6個方面，強化慢性病管理的中醫治未病理念，在建檔、隨訪、干預、評估等環節運用中醫藥文化、心理、食療、運動、針灸、推拿、外治等一系列簡便驗廉的技藝，以期達到“未病先防、已病防變、愈后防復”的目的;江陰市城中社區衛生服務中心利用微信平臺，專門開辟了“城中健康”健康教育微信公眾號，內容包括醫藥小常識、婦女健康、時令節氣養生、兒童健康、養生食療、慢性病預防等欄目，每周3期向公眾發送健康保健知識，并根據需要及時發布該中心的健康服務信息，既方便了社區居民，又吸引了不少年輕人;南長區和崇安區分別以清名橋歷史文化街區和崇安寺餐飲群為重點，通過步行街的健康知識氛圍營造，組織餐飲單位開展平衡膳食培訓，以餐桌、桌布、臺牌健康小貼士等形式宣傳健康飲食消費的理念，打造健康餐飲新特色，給歷史悠久的街區文化注入了健康新內涵;錫山區是錫劇的發源地，該區將錫劇文化和慢病健康教育有機結合，啟動“太湖之音傳健康”行動，將健康科普知識編成群眾喜聞樂見、通俗易懂的情景短劇，利用錫劇票友會、市民大舞臺等載體，在社區、鄉村、機關、企業和學校等巡回演出，市民在觀看聆聽錫劇的同時，也從中收獲了健康知識，深受群眾的歡迎。

4．3 成效初顯 慢性病防控示范區創建實現“滿堂紅” 全市各地按照創建工作要求，建立慢性病綜合防控工作領導小組和多部門協作機制，制定慢性病防控策略和規劃，進一步落實慢性病監測、高危病人發現、危險因素干預和患者健康管理等工作，創建工作取得了明顯成效。除了崇安區在2011年12月率先創建成為首批“國家級慢性病綜合防控示范區”外，2013年6月和7月，全市其他所有8個市(縣)、區都相繼通過了江蘇省專家組的現場審核考評，全部創建成“江蘇省慢性病綜合防控示范區”，成為省內唯一的創建省級慢性病防控示范區“滿堂紅”的城市。2014年10月，江陰市又代表江蘇省接受第三批“國家級慢性病綜合防控示范區”的現場抽樣調研和考評;2014年12月，經國家衛生計生委組織專家審核，江陰市、惠山區、錫山區和濱湖區4個市(縣)、區被正式確定為第三批“國家級慢性病綜合防控示范區”。下一階段，無錫市慢性病綜合防控工作將在此基礎上，更進一步完善慢性病綜合防控策略和工作機制，著力提高整體服務質量，有力遏制慢性病高發態勢，奮力爭創“國家級慢性病綜合防控示范市”。

1 孔靈芝．當前我國慢性病防治工作思考［J］．中國衛生政策研究，2012，(1):2 －5．

2 劉小立，馮鐵建，楊應周．慢性病防治工作規范［M］．北京:人民衛生出版社，2011:32－33．