應用膽管冷卻技術在膽管旁肝癌行微波消融圍術期護理

張婷，李燕，周靜，年桂紅

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應用膽管冷卻技術在膽管旁肝癌行微波消融圍術期護理

張婷，李燕，周靜，年桂紅

目的探討應用膽管冷卻保護技術行微波消融（MWA）治療位于中央膽管旁肝癌圍手術期護理。方法21例中央膽管旁肝癌患者接受了膽管冷卻保護技術經皮肝穿刺肝腫瘤MWA，通過術前常規護理及心理護理，術中密切配合，術后嚴密觀察，及時給予相應護理措施。結果本組21例患者順利徹底的MWA，未出現膽道并發癥，21例患者全部治愈出院未發生護理并發癥，無住院死亡。結論膽管冷卻保護技術治療中央膽管旁肝癌是一項新的治療技術，通過圍手術期護理，提高術后成功率，減少并發癥的發生。

微波消融；膽道冷卻技術；肝癌；護理

近些年來經皮肝穿刺肝腫瘤微波消融（MWA）逐漸成為肝癌重要非手術局部治療手段［1-2］但是，國際上距離主要膽管15 mm內的肝癌仍然是經皮肝穿刺MWA治療的“禁區”［3］，其主要原因在于膽管旁腫瘤經熱消融術后引起膽道損傷等并發癥。為突破MWA操作禁區，我科大膽開創性地采取經皮肝穿刺膽管灌注冷卻技術并結合MWA，成功治療21例中央膽管旁肝癌患者。現將圍手術期護理體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2014年9 月—2014年12月，本組21例中央膽管旁肝癌患者檢查結果均符合原發性肝癌的診斷。其中，男15例，女6例，年齡＜65歲18例，≥65歲3例。腫瘤直徑＜3 cm 9例，3～5 cm 12例；Child-Pugh肝功能分級A級12例，B級9例；巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）A期10例，B期11例；其中1例腫瘤為3.9 cm×3.0 cm，位于肝臟Ⅳ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級；由于腫瘤毗鄰右肝管，該患者被認為不具備射頻或MWA指征，曾接受3次TACE，但末次TACE術后2個月復查肝臟增強CT仍可見腫瘤局部活性，故此次在膽道灌注冷卻技術輔助下施行MWA術，以期獲得更好的療效。1例腫瘤4.2 cm×3.7 cm，位于肝臟Ⅷ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級，此例為初始治療。1例腫瘤1.5 cm×1.8 cm，位于肝臟Ⅷ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級，為肝癌術后復發。

1.2 手術方法和結果

患者局部麻醉后經皮膽囊穿刺，注入稀釋的對比劑，致肝內膽管被動擴張或顯影，后在B型超聲或DSA機透視引導下經皮肝穿刺左、右肝管或肝總管，置入常規6 F經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）導管鞘及引流管，做好膽管冷卻技術準備工作。完成MWA準備工作后，在經引流管快速灌注0.9%氯化鈉溶液、乳酸林格液或5%葡萄糖液（4℃）的同時，對主肝管旁肝癌進行MWA治療，而經引流管快速灌注的溶液由腹膜自行吸收后患者無自覺癥狀。

所有患者半年內隨訪。21例患者術后次日晨抽血查肝功、生化、血常規，1～2個月后抽血查腫瘤指標、肝臟MRI或CT，其后再按每2～3個月定期隨訪，了解MWA治療預后情況。所有患者在6個月規范隨訪中，經B超、CT或MRI檢查均未觀察到膽道損傷征象，未出現嚴重并發癥。增強MRI提示21例患者均完全緩解，未見腫瘤復發。

2 護理

2.1 手術前護理

2.1.1 入院評估評估患者一般情況、生活習慣、性格特點、社會文化、家庭背景、身心狀況以及現在健康狀況、既往健康狀況等。

2.1.2 術前干預術前必須做好宣傳教育工作，如治療的必要性、治療方法、術后注意事項及可能出現的并發癥等，同時要關心體貼患者，以減輕其緊張、焦慮、不安心理，積極配合治療和護理［4］。

2.1.3 術前常規準備階段檢查（血常規、肝功、腎功、血糖、CEA～AEP、增強CT或MRI，過敏試驗（詳細詢問過敏史），指導患者床上排尿。囑患者術前禁食、水。遵醫囑于術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg及皮下注射嗎啡10 mg［5］。

2.2 手術中護理

嚴格無菌技術操作。配合醫師用藥，此過程中護士應詢問患者感受，如痛感等，術中心電監護監測，持續低流量吸氧，其中常見的有出血、心率減慢、血壓下降，或心率增快、血壓升高，護士應加強生命體征的觀察，術中密切監護不容忽視［6］。

2.3 手術后護理

2.3.1 常規護理術后臥床24 h，禁食、水6 h，予腹帶加壓包扎。持續低流量吸氧（3 L/min），嚴密監測生命體征及腹部體征情況，每30分鐘測血壓、脈率，生命體征平穩后改為每4小時測。對伴有高血壓、糖尿病等病史患者，監測血壓、血糖等指標，根據結果遵醫囑進行對癥治療。

2.3.2 常見并發癥護理①腹痛的護理。隨時傾聽患者的主訴，疼痛較輕時，教會患者及家屬用雙手指腹反復輕柔向兩側按摩，同時還可以通過轉移患者注意力、放松等方法，減輕其對疼痛的專注力。疼痛嚴重者使用止痛劑，如芬太尼透皮貼劑，確保整張貼劑都貼住皮膚［7-8］。②穿刺部位出血、血腫的護理。告知患者避免做增加腹壓的動作，在排便和咳嗽時，要密切觀察穿刺處有無血液滲出。除此之外密切監測患者的凝血功能，對照術前與術后數值變化情況。③發熱的護理。如體溫持續高達38℃以上時，遵醫囑應用藥物降溫，監測體溫。囑患者多飲水。④膽漏的護理。術后應警惕膽漏的發生，如術后早期患者主訴右上腹疼痛，同時伴有發熱、右上腹壓痛等表現；膽漏發生的早期，膽汁往往會從腹壁外滲出，致使覆蓋于腹部周圍紗布呈黃色。術后密切觀察引流液的色、質、量，監測生命體征及腹部體征情況，術后抽血檢驗肝功能情況及次日晨復查B超。護士及時巡視病房，傾聽患者主訴。⑤腎衰竭的護理。術后密切觀察患者尿液的顏色、性質及量，囑患者術后多飲水，術后使用碳酸氫鈉溶液進行堿化尿液，并給予保護腎功能藥物并于次晨抽血檢驗腎功能情況，記錄24 h尿量。

2.3.3 膽管冷卻技術相關觀察護理膽管冷卻技術在透視下提供了精確的插管，雖然創傷小，可重復進行消融，但術后的護理中也會面對一些相關的特有并發癥，需要我們了解和有針對性地護理。對于距主要肝膽管中央型的肝癌易發生膽管破裂、出血、腎功能衰竭，甚至死亡等嚴重的并發癥，術后患者3 h、次日晨B超、1個月后CT、MRI，記錄各項生命體征、抽血結果，觀察患者治療前、治療后的肝功、血常規結果進行對比。

2.3.4 出院指導及隨訪出院時進行出院指導做好患者與家屬健康知識教育，囑回家后注意休息，避免增加肝臟負擔的活動。飲食上按時進餐，根據胃口選擇少量多餐，加強營養，還需規律作息。必要時可以選擇一些如慢走、太極拳等輕柔的健身活動。明確告知患者定期復查的必要性，堅持隨訪。

3 小結

近年來射頻、MWA治療肝臟腫瘤的技術在國內外發展迅速。護理也不容忽視。我們必須熟悉了解整個治療及護理的全過程，在實踐中不斷探討完善各方面的護理問題，目前臨床上越來越廣泛地采用微創介入消融技術治療肝癌，我科開展此項微創肝膽管冷卻保護新技術未發生嚴重并發癥，長期生存結果有待進一步隨訪觀察［9］。希望在我們優質精心的護理下，嚴防各類并發癥，保證患者順利完成治療，以延長生存期及改善生活質量。

［1］MaluccioM，CoveyA.Recent progress in understanding，diagnosing，and treating hepatocellular carcinoma［J］.CA Cancer J Clin，2012， 62：394-399.

［2］陳敏華.超聲引導肝腫瘤消融治療的歷史、現狀及問題［J］.介入放射學雜志，2014，23：463-465.

［3］Ogawa T，Kawamoto H，Kobayashi Y，et al.Prevention of biliary complication in radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma：Cooling effect by endoscopic nasobiliary drainage tube［J］.Eur J Radiol，2010，73：385-390.

［4］馬從鳳，龐永慧，羅春華，等.肝癌合并糖尿病介入治療的預見性護理［J］.蛇志，2013，25：293-294.

［5］王景鳳，于平川，張秀麗，等.肝癌患者介入治療的預見性護理［J］.吉林醫學，2008，29：626-628.

［6］關俊，林漢英，陳萍，等.經導管肝動脈化療栓塞術中生命體征監測的臨床意義［J］.中華護理雜志，2005，40：26-28.

［7］楊濤濤，竇凱，張春婷，等.肝癌癌痛患者應用芬太尼透皮貼劑的不良反應及護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28：63-64.

［8］孫敬梅，呂英慧，白麗華.預見性護理在減少肝癌患者動脈介入化療栓塞術并發癥中的應用效果評價［J］.中國實用護理雜志，2014，30：44-45.

［9］楊業發，伍路，申淑群，等.膽管冷卻技術在中央膽管旁肝癌微波消融術中的應用［J］.介入放射學雜志，2014，23：1048-1051.

Perioperative nursing for patients with hepatic cancer adjacent to bile duct treated with microwave ablation by using bile duct cooling technique

ZHANG Ting，LI Yan，ZHOU Jing，NIAN Gui-hong. Mini-invasive Intervention Center，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200438，China

ZHOU Jing，E-mail：zjing7085@163.com

ObjectiveTo discuss the perioperative nursing care for patients with hepatic cancer located near the central bile duct，who receive microwave ablation treatment by using bile duct cooling protection technique.MethodsA total of 21 patients with hepatic cancer located near the central bile duct received percutaneous microwave ablation treatment（PMWA）using bile duct cooling protection technique. Preoperative routine nursing and psychological nursing，close cooperation，close postoperative observation and prompt nursing measures were strictly carried out.ResultsPMWA was successfully accomplished in all the 21 patients，and no biliary complications occurred.All 21 patients were cured at the time of discharge，no nursing-related complications or death occurred.ConclusionIn treating hepatic cancer located near the central bile duct，bile duct cooling protection technique is a new treatment technology.Effective perioperative nursing care can improve the operative success rate and reduce the incidence of complications.（J Intervent Radiol，2015，24：1110-1112）

microwave ablation；bile duct cooling protection technique；hepatic carcinoma；nursing

R735.7

A

1008-794X（2015）-12-1110-03

2015-04-10）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.021

200438上海第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院微創介入中心（張婷、周靜）、肝外四科（年桂紅）；上海市中醫醫院十四病區（李燕）

周靜E-mail：zjing7085@163.com