原發性肝癌伴門靜脈主干癌栓患者存活超5年1例并文獻復習

涂文輝，羅劍鈞，劉清欣，顏志平

·臨床研究Clinical research·

原發性肝癌伴門靜脈主干癌栓患者存活超5年1例并文獻復習

涂文輝，羅劍鈞，劉清欣，顏志平

目的探討原發性肝癌伴門脈主干癌栓介入治療的理想方案。方法采用經肝動脈化療栓塞術（TACE）聯合門脈支架+125I粒子條植入、膽道支架+125I粒子條植入、內鏡下曲張靜脈套扎術三階段治療方法，治療1例原發性肝癌伴門脈主干癌栓患者，并結合文獻復習，比較目前各種介入治療方案的療效差異。結果三階段治療方案均成功實施，目前患者隨訪超5年，仍存活良好。結論TACE聯合門脈支架+125I粒子條植入術為目前原發性肝癌伴門脈主干癌栓介入治療的最佳方案。

癌，肝細胞；門靜脈；癌栓；支架；碘125粒子

1 病史資料

患者，男，52歲。因“體檢發現肝內占位1 d”于2009年5月22日入院，B超檢查發現肝內占位，進一步查上腹部增強CT提示：肝右葉見大片狀低密度影（約10 cm×10 cm），邊界欠清。CT值約38 HU，動態增強后掃描，病灶強化明顯，CT值約78 HU，肝內膽管，門靜脈顯示欠佳，可見不規則充盈缺損，診斷結論：肝內占位，考慮肝癌伴癌動靜脈瘺、門靜脈、脾靜脈癌栓形成，少量腹水。測血清甲胎蛋白2.6 ng/m；肝功能檢查，總膽紅素13.8 μmol/L，直接膽紅素6.9 μmol/L，丙氨酸轉氨酶：19 U/L，天冬氨酸轉氨酶：16 U/L，白蛋白43 g/L，尿常規，隱血陰性，蛋白陰性，白細胞陰性；血常規：白細胞：6.1×109/L，中性粒細胞百分比：0.65，紅細胞：0.362×1012/L，血紅蛋白：140 g/L，血小板：226×109/L，PT 12.6 s，APTT 28.7 s，血糖4.95 mmol/L，乙型肝類病毒標志三系：HBsAg、e抗體、核心抗體3項陽性，HBV-DNA：1.6× 106copies/ml，X線胸片未見明顯異常，心電圖正常。初步診斷：①原發性肝癌（HCC）伴門脈主干癌栓；②乙型肝炎肝硬化代償期。患者既往乙肝病史13年，肝功能一直正常，病情穩定。否認高血壓、糖尿病史，有飲酒史，飲紅酒500 ml每天×20余年，否認乙肝家族史。查體：體溫36.3℃，呼吸20次/min，脈搏65次/min，血壓115/76 mmHg，神志清，精神可，慢性肝病面容，皮膚、鞏膜未見黃染，可見肝掌，無蜘蛛痣，頸軟，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下1 cm，劍突下3 cm，質韌，邊鈍，無觸痛，脾臟肋下未及，肝區無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。

2 治療經過

第一階段：排除手術禁忌，于2009年5月26日在局麻下行門脈支架+125I粒子條植入術，術后行經肝動脈化療栓塞術（TACE）治療2次（2009年5月26日；2009年7月14日）。在多普勒超聲導引下，采用22 G Chiba針（美國Cook公司）穿刺門靜脈左支。穿刺成功后送入0.018英寸導絲（美國Cook公司），設法通過門靜脈梗阻段進人腸系膜上靜脈。沿0.018英寸導絲送入6 F Neff套管（美國Cook公司）。經Neff外套管（美國Cook公司）送入0.035英寸導絲（日本Terumo公司）至腸系膜上靜脈，交換入5 F長鞘（美國Cook公司）。經5 F長鞘，將5 F標記豬尾導管送至脾靜脈行門脈造影確定梗阻部位及長度，將所需的125I粒子18粒排列成一直線，連續封裝入4 F無菌醫用塑料管內，制成125I粒子條。經5 F鞘，將2根硬性0.035英寸導絲送入脾靜脈。撤去5 F鞘，在體外，將4 F VER導管送人6 F Neff外套管，沿1支導絲將4 F VER導管送入脾靜脈（6 F Neff外套管留在體外）；沿另1支導絲送人合適尺寸支架，根據門脈造影圖像在門脈主干梗阻段釋放支架（14 mm×80 mm，Bard公司），保留導絲，撤去支架釋放系統。將6 F Neff外套管沿4 F VER導管送至門脈主干梗阻段，撤去導絲及4 F VER導管。經6 F Neff外套管，用6 F Neff套管內芯將125I粒子條推送至門脈主干梗阻段。后撤6 F Neff外套管，釋放125I粒子條。撤去6 F Neff外套管，沿導絲送人5 F鞘及5 F標記豬尾導管至脾靜脈，行門脈造影，并測壓（32 cm H2O）。用3 mm×30 mm不銹鋼圈栓塞經皮肝穿刺道。TACE：局麻后穿刺右側股動脈，送入5 F RH導管進行腫瘤供血動脈造影。導管超選至靶血管后，經導管灌注FUDR（中國浙江海正藥業公司）1.0 g，將速溶型表柔比星（美國Pfizer公司）40 mg+奧沙利鉑（中國江蘇恒瑞制藥有限公司）150 mg+超液碘化油12 ml（2009年5月26日）/300～500 μm PVA顆粒（美國Cook公司）1 ml（2009年7月14日），分別對腫瘤供血動脈進行化療栓塞。詳見圖1。之后定期隨訪，未再行其他治療。

圖1 HCC伴門脈主干癌栓診治過程

第二階段：患者2012年9月10日無明顯誘因出現尿黃、皮膚黃染，查上腹部增強CT提示：肝右葉肝癌門脈支架植入術后改變，門脈右后支未見對比劑充盈，膽囊未顯示，肝內膽管較明顯擴張，肝門部結節影，考慮膽管占位可能，提示肝硬化、脾腫大。肝功能提示總膽紅素370.91 μmol/L，直接膽紅素266.6 μmol/L，丙氨酸轉氨酶：21 U/L，天冬氨酸轉氨酶：42 U/L，白蛋白：39 g/L，γ-谷氨酰轉肽酶：93 U/L。再次局麻下行膽道支架+125I粒子條植入術。在多普勒超聲導引下，采用22 G Chiba針（美國Cook公司）穿刺肝內膽管左支，穿刺成功后依上法植入膽道支架（10 mm×80 mm，美國Cook公司）及125I粒子條，植入粒子16粒，術后保肝、退黃疸、抗感染治療，患者膽紅素完全消退，病情恢復良好，見圖1。之后未再行其他治療。

第三階段：患者2014年9月無明顯誘因出現消化道大出血，胃鏡檢查提示：食管胃底靜脈曲張明顯，行內鏡下曲張靜脈套扎術，術后恢復可，患者病情穩定，仍在進一步隨訪中。

3 討論

HCC起病隱匿，病情進展快，發現時多屬中晚期。HCC易侵犯門靜脈形成癌栓，概率高達30.0%～60.2%，門靜脈癌栓（PVTT）形成被認為是影響HCC預后的獨立因素［1］。目前HCC患者的5年生存率尚不到10%，出現PVTT預后極差，如果不治療，中位生存期僅3個月［2］。臨床上HCC合并門脈主干癌栓患者無手術切除及射頻消融適應證，治療方法有限。目前療效比較肯定是以TACE為主的綜合治療方法。肝癌合并門脈主干癌栓治療經歷了以下幾個重要發展階段。

3.1 單純TACE治療

Okazaki等［3］報道門脈主干癌栓患者行TACE的1年生存率為8.1%，一級分支癌栓為17.5%。Izaki等［4］對10例HCC伴PVTT患者單獨行TAE治療，中位生存期9.7個月，術后累積1、2年生存率分別為26.7%、13.3%。

3.2 TACE聯合門脈支架

門脈主干癌栓形成，將影響患者的肝功能儲備，因而開通門脈主干、恢復肝臟血流灌注是安全實施TACE的保證。Yamakado等［5］。研究了TACE聯合門脈支架植入術治療HCC伴PVTT。結果15例患者中位生存期為13.7個月；術后6個月、1年和2年生存率分別為64.2%、29.2%和29.2%。平均支架通暢時間為12.4個月。國內龔高全等［6］對19例HCC伴PVTT患者植入門靜脈支架，結果3、6、12個月生存率分別為43.8%、25%和12.5%，平均支架通暢時間僅4個月。張磊等［7］報道經皮經肝門靜脈內支架植入術（PTPVS）聯合TACE組中位總生存期為6.5個月，單純TACE組中位總生存期為4.5個月（PTPVS+TACE組風險比為0.570，95%CI為0.328～0.992，P=0.037），兩組間差異有統計學意義。治療組30例患者在3、6、12和18個月積累生存率分別為70%、56.7%、10%、3.3%，PTPVS聯合TACE治療組中位生存期比單獨TACE治療組延長僅約2個月，治療方案的安全性較好。

3.3 TACE聯合三維適形放療（3D-CRT）

Yamada等［8］對19例HCC伴PVTT行TACE（碘油、表柔比星、絲裂霉素）及3D-CRT（以PVTT為靶體積，60 Gy），1、2年生存率為40.6%和10.2%。Kim等［9］對54例HCC伴PVTT患者的對比研究結果顯示，TACE聯合放療組的第2及第6個月的緩解率分別為42.1%和26.3%，對照組為2.9%和0，差異有統計學意義，提示TACE與放療具有協同作用。曾昭沖等［10］報道對44例PVTT患者給予局部常規分割外放療（36～60 Gy），能使34.1%癌栓完全緩解，11.4%癌栓部分消失，52.3%病情穩定，中位生存時間8個月，1年生存率為34.8%，未行放療的對照組中位生存時間為4個月，1年生存率為11.4%。徐愛兵等［11］報道，HCC伴PVTT患者138例，A組（62例）單純行TACE；B組（76例）行TACE結合3DCRT。A組1、2年生存率分別為20.3%、3.9%，平均生存期7.2個月，有效率（CR+PR）為16.1%（10/62）；B組1、2年生存率分別為40.6%、22.3%，平均生存期15.5個月，總有效率為42.11%（32/76），P＜0.05。表明TACE聯合3D-CRT能明顯提高合并PVTT的HCC的治療效果。吳志軍等［12］的研究顯示，3D-RCT聯合TACE治療HCC合并PVTT，其1年和2年生存率分別為48.6%和22.3%，中位生存期15.5個月。王向前等［13］報道34例HCC伴PVTT患者行3D-RCT聯合TACE治療，結果顯示PVTT治療有效率為55.9%，肝內腫瘤治療有效率50.0%。隨訪1、2年生存率為44.1%、23.5%。Zhang等［14］報道45例PVTT患者，所有的患者門靜脈阻塞程度＞50%，分A組行TACE，支架植入并進行3D-RCT。B組僅行TACE和支架植入，結果支架通暢時間的中位數分別為（475.20±136.97）d和（199.58±61.40）d。兩組支架的通暢率差異有顯著統計學意義。

3.4 TACE聯合125I粒子植入

外放療常用的方式是3D-CRT，3D-CRT照射時間短，間歇期長，只能殺死敏感期的腫瘤細胞且肝臟受呼吸運動影響，照射野較實際病灶范圍擴大，增加了非靶區的照射，全肝照射劑量還不足35 Gy時就可能導致放射性肝炎等嚴重并發癥，不良反應較大。125I粒子已廣泛應用于治療各種惡性實體腫瘤。相對于外放療，近程放療的優點在于125I粒子的射程較短、局部高劑量便于控制在腫瘤灶內，從而減少了對正常組織的損傷。125I半衰期較長，放射性可以持續作用于腫瘤細胞的分裂期，減少細胞增殖。植入后可以固定于瘤灶中，避免了外放療時由于呼吸作用造成的靶區移動［15］。研究表明125I粒子植入60 d內給予癌栓的平均劑量為73.51～76.22 Gy，遠高于肝臟的耐受劑量，同樣也高于外放療治療PVTT的40～60 Gy［16］。有報道穿刺門脈分支經導管直接植入125I放射性粒子治療HCC伴PVTT部分患者有效，但患者植入粒子分布不均，粒子異位，未結合支架植入，未及時行TACE等，療效有限［17］。翁志成等［18］報道，A組（26例）行TACE結合CT引導下125I放射性粒子植入局部放射治療；B組（32例）單純行TACE，A組1、2年生存率分別為42.3%、23.0%，平均生存期15.5個月，B組1、2年生存率分別為21.9%、6.3%，平均生存期7.5個月。

3.5 TACE聯合門脈支架+125I粒子條植入

李說等［19］在動物基礎實驗研究的基礎上，證實腔內植入125I粒子的安全性及有效性，繼而開展了腔內植入125I粒子條及支架聯合TACE治療HCC合并門靜脈主干癌栓取得良好療效。劉清欣等［20］將125I粒子排列成一條直線，連續封裝于4 F無菌醫用塑料管內，制成125I粒子條。相比單個粒子植入的多點多次穿刺，只需一次就能夠植入多枚粒子，大大減少了對門脈、膽道、肝動脈的損傷；支架的徑向膨脹力將粒子條固定在管壁和支架之間，避免了粒子脫落、移位的可能，并且使其成條狀排布于門脈癌栓中，輻射均勻、療效穩定。粒子條植入方法操作簡單，125I粒子與支架植入使用一條穿刺道，相比單純門脈支架植入，不增加穿刺風險及肝臟損傷。方主亭等［21］報道22例HCC合并廣泛性PVTT患者中平均生存期為225.3 d，中位生存期為197.7 d。術后90、180、360 d生存率分別為95.2%、62.7%及25.3%。有7例粒子條植入后門脈出現復通，證實了125I粒子對癌栓的抑制作用。Luo等［22］報道50例HCC合并門脈主干癌栓患者平均生存期為370.1 d，中位生存期為223.0 d，術后90、180、360 d累積生存率分別為97.5%、59.3%和38.4%。支架平均通暢期為524.2 d，中位通暢期為407.4 d，術后90、180、360 d支架累積通暢率分別為94.9%、75.2%和64.5%。吳林霖等［23］報道60例HCC伴MPVTT（門靜脈主干癌栓）患者，在行TACE基礎上，門脈內植入支架+125I粒子條組和單純門脈內植入支架組患者的中位生存期分別為335 d及142 d（P=0.002，HR=2.683）。門脈內植入支架+125I粒子條組和單純門脈內植入支架組患者支架的中位通暢期分別為340 d及190 d（P=0.038，HR= 2.252）。門脈支架及TACE聯合血管內植入125I粒子條能明顯延長HCC伴MPVTT患者的支架通暢期、生存期，提高患者生存質量，是臨床治療HCC合并MPVTT的重大突破。

本例患者腫瘤存在以下不利因素：①腫瘤浸潤性生長，邊界不清；②腫瘤病灶有強化，但不是明顯強化；③門脈主干癌栓，且伴有門脈右主干及分支廣泛癌栓。2009年5月26日行TACE術1次，術中使用碘油栓塞，復查造影時腫瘤仍染色明顯。遂于第2次TACE術時，改用300～500 μm PVA顆粒加強栓塞，患者腹痛、發熱反應劇烈，積極對癥治療后病情逐步緩慢恢復，但再次造影復查未見腫瘤染色灶，效果明顯?；颊咴诘诙A段梗阻性黃疸時，常規處理大多行膽道支架植入術，但我們創造性聯合植入125I粒子條，在腫瘤控制，保持膽道暢通方面起了明顯的作用。第三階段患者消化道大出血，我們經門脈高壓多學科治療協作組討論后，采用了內鏡下曲張靜脈套扎術，亦取得較好療效。三階段中患者均采用精心設計的治療方案，且均得以順利實施?；颊吣[瘤病灶穩定，門脈支架通暢，肝功能良好，生存預計超5年，考慮存在以下因素：①患者年齡僅52歲，肝功能情況良好，無潛在基礎疾病，身體條件良好；②及時有效的抗病毒治療阻止了病情進展及為后續治療提供了良好的肝臟基礎狀態；③及時采用了TACE聯合門脈支架+125I粒子條植入術，在腫瘤控制方面起了關鍵作用；④永久性栓塞劑PVA顆粒在控制肝內病灶方面發揮了重要作用；⑤膽道支架植入+125I粒子條植入術在控制膽道病灶方面發揮了重要作用；⑥多學科、多種治療手段聯合治療，如內科抗乙肝病毒治療，消化科內鏡下曲張靜脈套扎等，大大延長了患者的生存期。TACE聯合門脈支架+125I粒子條植入術在該患者治療中的成功，驗證了該方法在HCC合并PVTT治療中的有效性，為目前療效最佳方案，極大的鼓舞了我們在肝癌控制方面的信心，并以此為基礎探索多種方案綜合應用，為HCC防治提供更加高效的治療。

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Primary hepatocellular carcinoma associated with portal vein tumor thrombus：report of one case with survival over 5 years and review of literature

TU Wen-hui，LUO Jian-jun，LIU Qing-xin，YAN Zhi-ping.Department of Liver Disease Intervention，Taizhou Municipal Hospital，Taizhou，Zhejiang Province 318000，China

YAN Zhi-ping，E-mail：yan.zhiping@zs-hospital.sh.cn

ObjectiveTo investigate the optimal interventional therapy for primary hepatocellular carcinoma（HCC）complicated by main portal vein tumor thrombus.MethodsThree-stage treatment，i.e. transcatheter arterial chemoembolization（TACE）combined with portal vein stenting and125I seeds strand implantation，biliary stenting plus125I seeds strand implantation and endoscopic variceal ligation，was carried out in one patient with primary HCC complicated by main portal vein tumor thrombus.The clinical results were analyzed combined with a review of the relevant literature in order to compare the efficacies of various interventional therapies employed in clinical practice nowadays.ResultsThe sequential therapies of the three-stage treatment program were successfully accomplished.The patient was followed up for over five years and lived well when the report was made.ConclusionAt present，TACE combined with portal vein stenting and implantation of125I seeds strand is the optimal treatment for primary HCC associated with portal vein tumor thrombus.（J Intervent Radiol，2015，24：1101-1106）

carcinoma，hepatocellular；portal vein；tumor thrombus；stent；125I seed

R735.7

B

1008-794X（2015）-12-1101-06

2015-05-23）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.019

上海市衛計委先進適宜技術推廣項目（2013SY060）、浙江省臺州市科技計劃項目（1402ky19）、臺州學院培育基金（2014PY054）

318000浙江臺州市醫院肝病介入科（涂文輝）；復旦大學附屬中山醫院介入放射科（羅劍鈞、劉清欣、顏志平）

顏志平E-mail：yanzhiping@zs-hospital.sh.cn