HIV／AIDS合并感染時中西醫結合辨治初探

陳瑋，李芹，葉寒輝，原津津，王爭武，黃愛瓊，陳雅紅

（福州市傳染病醫院，福建福州350001）

HIV／AIDS合并感染時中西醫結合辨治初探

陳瑋，李芹，葉寒輝，原津津，王爭武，黃愛瓊，陳雅紅

（福州市傳染病醫院，福建福州350001）

人類免疫缺陷病毒；獲得性免疫缺陷綜合征；合并感染

人類免疫缺陷病毒（HIV）侵入人體，選擇性攻擊免疫系統，包括CD4+T淋巴細胞、巨噬細胞和樹突細胞等，其主要表現為CD4+T淋巴細胞數量不斷減少，最終導致人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發生，此綜合征稱為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）。由于無癥狀感染期持續時間長（數月至十多年不等，平均約8 a），病毒變異性強，因此在防治AIDS方面面臨較大壓力。

目前，現代醫學對AIDS的治療，主要采用抗HIV（HARRT）、治療機會性感染以及母嬰垂直傳播阻斷等方法。其中在抗HIV及母嬰垂直傳播阻斷方面，現代醫學療效確切［1］，而在機會性感染的診治上，則存在一定難度。一方面，AIDS患者因免疫功能低下，除可能感染正常人群常見的病原菌外，還可能感染如肺孢子菌、結核分枝桿菌、巨細胞病毒、弓形蟲、真菌等［2］。另一方面，AIDS患者的免疫功能低下，可能導致感染灶快速進展，發生感染性休克、臟器功能衰竭等致命并發癥。通過詳細詢問病史，觀察癥狀、體征，結合血常規、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、真菌葡聚糖以及影像學等檢查，可對病情有初步判斷，并予以經驗性抗感染治療。但對于多種病原體、多部位復雜感染部分，則存在病原體培養周期長、檢查陽性率低的問題，診治較為困難。

中醫學在2 000多年前即已開始防治感染性疾病的臨床實踐，從漢代張仲景的《傷寒雜病論》到明清時期的溫病學派，在感染性疾病的防治上均取得一定成就。因古代技術條件所限，中醫學在感染性疾病的防治中，表現出的特點在于淡化病原體的概念，重視臨床癥狀、體征，發揮中醫辨證施治的優勢，收獲良好效果。中醫藥的積極參與，在AIDS機會性感染救治方面，可發揮積極的作用。

有研究［3］分析CD4+T淋巴細胞計數與證型的關系發現：CD4+T淋巴細胞計數在200個／μL以下時，證型以氣虛血瘀、邪毒壅滯型（35.4%）和氣陰兩虛、肺腎不足型（31.65%）為主；CD4+T淋巴細胞計數在200～350個／μL時，氣血兩虧型（22.8%）和氣陰兩虛、肺腎不足型（20.73%）多見；CD4+T淋巴細胞計數在350～500個／μL時，以氣血兩虧型（25.64%）、氣陰兩虛、肺腎不足型（20.51%）和肝郁氣滯火旺型（12.82%）多見；CD4+T淋巴細胞計數大于500個／μL，證型差異不明顯。結果表明：CD4+T淋巴細胞計數與中醫“正氣”的強弱存在線性相關。黃麗芬等［4］研究了廣東地區HIV／AIDS患者機會性感染的特點及其與外周血CD4+T淋巴細胞計數（CD4+）之間的關系：其中704例（92.39%）發生機會性感染，共發生感染1 428例次，真菌、細菌、病毒感染分別占38.38%、36.20%和7.77%，以肺部、口腔、皮膚、消化道感染、敗血癥及其他全身播散性疾病為主，分別占33.05%、26.89%、10.29%、8.96%、6.58%和9.94%；CD4+≥200個／μL的患者機會性感染率為75.74%（103／136），而CD4+＜200個／μL的患者則為96.01%（601／626），2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；所有AIDS指征性機會性感染均發生在CD4+＜200個／μL患者，其中81.97%的耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）、71.43%的巨細胞病毒（CMV）視網膜炎及所有的隱球菌腦膜炎、播散性隱球菌病、播散性組織胞漿病、播散性鳥型分枝桿菌病（MAC）、播散性青霉病及弓形蟲腦病均發生在CD4+＜50個／μL的患者。提示CD4+T淋巴細胞計數越低，機會性感染特別是指征性機會性感染越常見。CD4+T淋巴細胞計數對機會性感染發生的預測、預防和早期診斷與治療有重要的指導意義。對照上述研究，可認為從HIV感染到發生機會性感染的過程，是正氣逐漸虧耗、病邪逐漸增多的過程。所以，在AIDS患者任何階段的治療，均應予扶正治療。而不同病原體所致感染，與中醫辨證亦存在一定程度的關聯。在機會性感染的中西醫結合診治方面，中醫可跳出現代醫學按病原體的不同分類診治的思路，根據患者臨床表現的特點，施以辨證論治。

耶氏肺孢子菌肺炎與巨細胞病毒肺炎，其臨床均以喘憋、咳嗽、發熱、胸悶為主要表現，肺部陽性體征少，或可聞及少量散在干濕性啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例，肺部X線檢查可見間質性浸潤或呈毛玻璃狀陰影。根據其主癥，參照中醫“喘證”予以辨證治療，可取得良好效果。

結核分枝桿菌感染與非結核分枝桿菌感染，多有咳嗽、痰少、納差、消瘦、盜汗、骨蒸、潮熱等癥狀，當出現全身播散性病變時，多出現淋巴結腫大。其確診依賴于從血液、淋巴結、骨髓和其他無菌組織或體液的培養結果，以及活檢組織的抗酸染色圖片、培養，并結合影像學檢查。但病原學檢查陽性率較低，且抗分枝桿菌所用藥物存在著明顯毒副作用，病人難以耐受，易出現耐藥株。此類病原體感染所表現的臨床特點，符合中醫在《外臺秘要》的記載。《外臺秘要》指出本病有骨蒸、煩躁、食無味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀，還指出本病可見“腹中有塊，或腦后近下兩邊有小結”等兼癥。中醫學在上千年的臨床實踐中，對“癆病”的治療取得了較為確切的療效。現代研究［5］表明：中醫藥具有抑菌、殺菌及增強免疫功能，改善相關臨床癥狀，逆轉耐藥性，提高臨床療效及降低或減輕化療藥物毒副作用的優勢。

在AIDS患者中，真菌感染極為常見。真菌感染的中醫證型研究較少，目前臨床研究以侵襲性肺部真菌感染的中醫證型及其演變情況為主。一項ICU回顧性調查［6］分析顯示：真菌感染患者病機以虛實夾雜為主，占66.06%，氣陰兩虛及痰熱互結最多。雖然該研究納入的大部分患者基礎疾病并非AIDS，但深部真菌感染患者CD4+T淋巴細胞、IgA、IgG均有一定程度的降低，這與AIDS患者的免疫機制特點在一定程度上是相同的，故有參考意義。AIDS患者常見的真菌感染病原體有假絲酵母菌、新型隱球菌、肺隱球菌、馬爾尼菲青霉菌等。目前抗真菌治療藥物主要有兩性霉素B、唑類、棘白菌素類，其中兩性霉素B等藥物肝腎毒性較大，常出現貧血等；而伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈雖療效可靠、肝腎毒性較少，但價格昂貴，且目前已經出現抗真菌藥物相關耐藥的情況。國內外已知的具有抗真菌作用的中草藥有300余種，實驗［7］證實：牡丹皮、木槿皮、知母、高良姜、黃連、丁香、肉桂、黃柏、黃芩、肉豆蔻、防己、地骨皮、木香、徐長卿、丹參、鶴虱、急性子等都具有較強的抗菌活性。說明抗真菌并非僅限于清熱燥濕藥，還涉及溫陽、理氣、活血甚至滋陰等多種中藥。實驗研究發現中藥抑制真菌的作用機制主要包括對真菌細胞壁、細胞膜的破壞作用，對真菌細胞核酸、蛋白質合成的干擾作用以及對細胞能量代謝及其他方面的作用。臨床的遣方用藥，還需根據患者病機及證候予以辨證施治。依照前期臨床經驗，真菌感染病程長，較符合濕邪重濁粘滯、纏綿難愈的特點。馬爾尼菲青霉菌感染，多見皮疹、骨髓抑制，后期病機為濕邪困脾，熱入營血，耗氣傷津或傷陰；新型隱球菌感染，多見頭暈、頭痛、顱神經損傷，初期多為三陽經濕熱，后期病機為濕邪困脾，熱入營血，煉液為痰，痰熱上擾心神，甚則，耗氣傷陰，肝失所養，引動肝風。以上疾病參照溫病學“濕溫”辨治，獲得一定效果。

AIDS是一個病程長、變化多的綜合性疾病，由于目前發病率控制在較低水平，故目前尚不能提供大樣本的中西醫結合對照研究數據，有待長期的觀察。探索AIDS中醫證候發展、演變過程及其影響因素，結合病原學、病毒學、免疫學、分子生物學等現代醫學理論和技術研究揭示的中醫證候形成的物質基礎及演變機制，以進一步認識和逐步完善AIDS中醫辨治體系，為提高AIDS患者救治水平和生存質量提供循證醫學證據。

［1］中華醫學會感染病分會艾滋病學組.艾滋病診療指南（2011版）［S］.中華臨床感染病雜志，2011，4（6）：321-330.

［2］汪習成，黃曉婕，張彤，等.HIV／AIDS患者機會性感染特點分析［J］.中華內科雜志，2007，46（5）：379-382.

［3］張同芝.340例HIV／AIDS患者CD4+淋巴細胞計數、病毒載量與中醫證型分布特點關系的探討［D］.北京：北京中醫藥大學，2009：1-60.

［4］黃麗芬，唐小平，蔡衛平，等.廣東地區762例住院人類免疫缺陷病毒感染患者機會性感染分析［J］.中華內科雜志，2010，49（8）：653-656.

［5］周興華，鐘森，鐘振東，等.中醫藥辨證治療肺結核證候規律研究［J］.遼寧中醫藥大學學報，2012，14（11）：49-51.

［6］楊金亮.重癥監護病房真菌耐藥監測及與中醫證型的關系［J］.河北中醫，2008，30（1）：14-15.

［7］宮毓靜，安汝國，虞慧，等.164種中藥乙醇提取物抗真菌作用研究［J］.中草藥，2002，33（1）：42-47.

R512.91

A

1000-338X（2015）04-0054-02

2015-05-17

福州市科技計劃項目（2014-S-139-5）

陳瑋（1984-），男，主治中醫師。

陳雅紅（1974-），女，主治醫師。Email：lucioleck@qq.com