阮詩瑋教授應用升陽益胃湯治療慢性腎臟病的經驗

楊 娜

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122）

導師阮詩瑋主任醫師為福建中醫藥大學教授、博士研究生導師，從醫30余載，學貫中西，尤擅長腎臟病的診治，創立了以病理為基礎，以癥候為先導，根據體質不同、時令變化，辨病與辨證中西醫結合的腎臟病診療體系。他主張“六看”：一看天（天氣情況、五運六氣），二看地（地理環境、水土方宜），三看時（時令季節），四看人（體質稟賦、心理狀況），五看病（包括中醫的病和西醫的病），六看癥（四診癥候），而綜合分析，審證求因，辨證診治。阮詩瑋教授對IgA腎病、狼瘡性腎病、尿路感染等急慢性腎臟病有比較深入的研究。筆者有幸跟診，得其言傳身教而受益匪淺。現對導師運用“升陽益胃湯”治療慢性腎臟病的經驗介紹如下。

1 升陽益胃湯之出處

升陽益胃湯源自李東垣《脾胃論》，原方主治脾胃虛弱而濕邪不化、陽氣不升之證，“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口苦舌干，食無味，大便不調，小便頻數，不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當升陽益胃，名之曰升陽益胃湯”。全方共16味藥，方中黃芪、人參、炙甘草健脾益氣；柴胡、防風、羌活、獨活升清陽以燥濕；白術、茯苓、半夏、陳皮益胃化濕，使濕去而陽氣升發；黃連苦寒以清熱祛濕；澤瀉引導濕熱從小便而解；芍藥苦酸和營收斂，以防燥性太過；并加姜、棗調和。導師常在原方基礎上重用明黨參、生黃芪為君，較之其它補氣藥，明黨參補氣生津，兼通下行，生黃芪補益上、中、下三焦之氣，二者合力可補上走下，通調三焦氣機；車前草在澤瀉利水滲濕、泄熱通淋之上，更有清熱涼血解毒之功，故易之；另姜棗滋膩，棄用，改為大黃、六月雪相須為用，涼血解毒，行瘀利尿。全方補中有泄，升中有收，補氣與升陽并舉，化濕而逐邪有路，全方共奏升陽益胃、健脾利濁之功。

2 慢性腎臟病之詮釋

根據美國腎臟病基金會DOQI專家組發布的K ／DOQI（kidney disease outcome quality initiative）慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）臨床實踐指南的基礎上，國際腎臟病學會明確提出了CKD的定義：① 腎損害≥3個月，伴有或不伴有腎小球濾過率（GFR）的降低；② GFR＜60 mL／（min·1.73 m2）≥3 個月，有或無腎損害［2］。

CKD 屬中醫學 “水腫”、“淋證”、“癃閉”、“關格”、“虛勞”等范疇，導師阮詩瑋教授認為慢性腎臟病發病當屬先天稟賦不足為其一；后天調養失當為其二；感觸邪氣為其三。病位雖主在腎，但與五臟六腑密切相關。“久病窮必及腎”，脾腎為先后天之本，腎中精氣的充養有賴于脾運化之水谷精微，而脾之運化又須借助腎陽溫煦；若腎陽虛則脾失溫養，運化失司，水谷精微無以化生，而加重腎失充養。故脾腎在生理上相互資生，相互促進，在病理上相互影響，互為因果，貫穿于腎衰病機的始終。臨床觀察發現，多數患者到腎衰期都會出現納呆、嘔惡、乏力、水腫、出血等癥，導師審證分析認為此為脾腎虧虛、濕濁邪毒內蘊的表現，因此臨床上多以升陽益胃湯加減論治。

3 臨床運用析理

現代中醫認為慢性腎臟病的出現與肺、脾、腎功能失調、三焦氣化失司密切相關，然脾腎兩虛貫穿始終。《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，……，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”腎病日久，蒸化失司，開闔不利；加之脾虛，脾陽被困，清陽不升，運化失司，水濕內停之益甚。

導師在臨床上審證求因，在結合慢性腎病患者個體情況辨證分析的同時，把握病變機理，以“后天”帶“先天”，重視培土健中，補益和升舉機體自身陽氣，使陽氣內生，而非單純依靠外界短暫滋補。于加減升陽益胃湯中力補脾陽，用明黨參、生黃芪為君，補氣生津，行上、中、下三焦之氣，通調三焦氣化水道；毛柴胡升清陽同時和解表里；防風、羌活、獨活解表以燥濕；白術、茯苓、半夏、陳皮益胃健脾，助濕走中焦以出，使濕化而陽氣升發；車前草、大黃、六月雪引導濕熱濁邪從下焦而解，使濕邪有出路。全方思路上以補脾益氣，升發機體自身陽氣為主，脾陽健運而水液代謝自行，輔之以利濕、化濕、燥濕，使水濕上走化散，中走輸布，下走通淋。培中益脾，水濕之邪去，則脾陽與腎陽又可恢復健運，“后天”脾陽得以強健，既制約水邪泛濫，又可扶助“先天”腎陽鼓動溫化，繼而使二者相互滋生，相輔相成。臨床上慢性腎臟病患者在服用2～3個療程的升陽益胃湯后，明顯感到精神好轉，食欲大開，嘔惡少作；在水腫、尿血等方面也有一定程度的改善。同時，導師臨證多有隨癥加減，若糖尿病腎病患者血糖高者，常加馬齒莧、僵蠶、枸杞；夜寐欠安者，常加合歡皮、夜交藤、半夏、薏苡仁安神助眠；胸悶者常予郁金、枇杷葉、射干；視物模糊者常加谷精草、木賊、菊花［2］。

此外，導師在臨床用藥上講究根據體質之不同、時令之變化，辨病與辨證相結合的腎臟病診療體系。在以溫暖濕潤為氣候特點的福建，春與肝相應，肝主生發喜調達，常在主方上少佐疏肝解郁之品，配合益氣健脾、升陽舉陷之藥，既健中氣，又助機體的陽氣升發，充盈周身；還兼顧養陰，防止陽氣升發太過［3］。此時正屬春之生發，導師臨床使用的加減升陽益胃湯正好綜合體現了這些用藥特點，療效頗佳。

病例介紹

［例 1］患者林某，女，48歲，于 2014年 3月 8日初診。患者以發現肌酐升高10余天為主訴于我院門診求診。患者罹患泡沫尿及全身浮腫3個月余，并曾于某三甲醫院治療，診斷為慢性腎衰竭，予潑尼松等治療后病情改善，激素逐漸減量，出院后尿蛋白波動于++～+++，隱血波動于++～+++，目前口服強的松15 mg／d。既往無特殊病史。辰下：貧血貌，納呆，時泛嘔惡，肢乏，全身多處浮腫，口苦口干，偶有耳鳴，夜間尤甚，腰酸，寐欠安，小便日約2000 mL，泡沫尿明顯，夜尿2次，大便自調。舌質淡苔白膩，脈沉細。尿常規：尿蛋白++，隱血+++，紅細胞 32 個 ／μL。 腎功能：K 5.44 mmol／L，Na 135.8 mmol／L，P 1.76 mmol／L，ALB 34.6 g／L，BUN 19.18 mmol／L，Scr 815.7 mmol／L，Ccr 7.2 mL ／min，24 h尿蛋白定量 3.28 g／24 h。 血常規：LY 0.9×109／L，RBC 1.94×1012／L，HGB 60 g／L，HCT 0.181／L。泌尿系彩超示：雙腎結石，7 mm×5 mm（右），11 mm×8 mm（左）；雙腎囊腫，12 mm×13 mm（右），24 mm×26 mm（左）。西醫診斷：慢性腎衰竭，雙腎結石，雙腎囊腫。中醫辨證為腎衰病（脾腎虧虛，濕濁邪毒內蘊證）。治宜健脾祛濕，益腎祛濁，兼以升發陽氣，方以升陽益胃湯加減。處方：黨參15 g，白術6 g，生黃芪 15 g，川黃連 3 g，煮半夏 6 g，陳皮 6 g，車前草15 g，防風 6 g，毛柴胡 6 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，六月雪 15 g，大黃 6 g，當歸 6 g，鹿銜草 15 g，甘草 3 g。水煎服，連服14劑。于2014年4月12日復診：患者自訴精神明顯好轉，諸癥較前改善，復查示：尿蛋白+，尿隱血微量，尿紅細胞 18.3個／μL，血 Scr 613.2 mmol／L，守方續服。

按：此案關鍵點有二：① 抓住患者明確主證，納呆、嘔惡、肢乏、水腫；因慮慢性腎臟病患者多久服激素類藥物，脾胃虛損，陽氣孱弱，即行補腎固攝也恐難以運化；擇其升發脾胃陽氣之先，通調代謝濕濁邪毒為后，更行補腎等法為其要義。② 結合舌質淡，苔白膩，脈沉細。綜合分析即辨為脾腎虧虛、濕濁邪毒內蘊之證，治療予健脾祛濕、益腎祛濁，兼以升發陽氣［4－6］。全方以升陽益胃湯為主方治其本，當歸養血，鹿銜草清熱解毒治其標，雙管齊下，頗具療效。

4 藥理機制分析

本方在腎臟疾病的臨床治療過程中療效顯著，但其臨床藥理機制仍尚不明確，學者通過動物實驗進行了初步探討。王宇光等［7－9］利用加味升陽益胃湯對阿霉素腎病大鼠進行3次不同的臨床實驗，得出以下結論：加減升陽益胃湯能分別通過下調腎小管間質CTGF的表達，上調腎小管間質VEGF的表達，下調腎小管間質——SMA的表達，這3種不同途徑的藥理作用，減輕阿霉素大鼠腎小管間質的損害程度。同時，也有相關臨床實驗表明，加減升陽益胃湯在治療蛋白尿［10］、尿路結石并腎絞痛［11］等方面均能取得一定的療效，但其確切機制仍有待進一步分析探討。

［1］任文英.阮詩瑋教授治療腎病辨證思維擷要［J］.中醫研究，2000，13（2）：12.

［2］張榮東.阮詩瑋教授應用王氏清暑益氣湯治療慢性腎臟病的經驗［J］.中醫藥通報，2011，10（5）：21-22.

［3］趙凱彬，阮詩瑋，張榮東，等.阮詩瑋教授治療慢性腎功能衰竭四時變化用藥特點及典型病例分析［J］.中醫藥通報，2011，10（6）：13-18.

［4］朱永志，張玉梅.張琪運用升陽益胃湯治療慢性腎病經驗［J］.中醫雜志，1993，34（3）：141-142.

［5］李蓮花，于梅，劉濱.升陽益胃湯在慢性腎病中的應用［J］.黑龍江中醫藥，2002（3）：39-40.

［6］遲繼銘，敖日娜.升陽益胃湯治療慢性腎衰竭脾虛濕盛型水腫臨床觀察［J］.內蒙古中醫藥，2012，31（6）：10-11.

［7］王宇光，張琪.加味升陽益胃湯對阿霉素腎病大鼠腎小管間質血管內皮細胞生長因子的影響［J］.沈陽部隊醫藥，2011，24（2）：78-80.

［8］王宇光，張琪.加味升陽益胃湯對大鼠腎小管內皮細胞結締組織生長因子及其mRNA的影響［J］.沈陽部隊醫藥，2011，24（4）：222-225.

［9］王宇光，張琪.加味升陽益胃湯對大鼠腎小管上皮細胞表型轉化的影響［J］.沈陽部隊醫藥，2011，24（3）：160-162.

［10］李宏偉，王榮欣，升陽益胃湯治療慢性腎病蛋白尿42例［J］.中國中醫藥科技，2001，8（3）：161-161.

［11］鄒世昌.升陽益胃湯加減治療尿石癥并腎絞痛35例［J］.中國中醫急癥，2009（8）：1340-1340.