蔡根興主任治療兒童腎病綜合征經驗

劉 奔

（武漢市中醫醫院，湖北 武漢 430051）

腎病綜合征是由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群［1］，是兒科常見的疾病。蔡根興主任醫師從醫近50年，在治療兒科疑難雜證方面經驗豐富，尤其對兒童腎系疾病有其獨到的見解。筆者有幸跟師侍診，現將蔡根興主任治療兒童腎病綜合征的經驗總結如下。

1 把握主證，分清標本

蔡根興認為水腫雖為本病最常見的癥狀，但不可一味地利水消腫，而首先應當把握主證，確定治則。以表證為主者重在解表利水，以脾虛為主者重在健脾利濕，以腎虛為主者重在溫陽利水，陰虛為主則重在養陰，氣陰兩虛者重在補氣養陰。

在把握主證的前提下，分清標本。標證多為風邪、水濕、痰濕、瘀血，本證多為肺、脾、肝、腎功能的失調。發病的初期多為實邪，可根據具體情況予以攻邪；緩解期、病久不愈或反復發作者多為臟腑虛損，常見氣陰兩虛或陰陽兩虛之證，用藥宜平和，即使癥狀較輕，也宜緩圖，不可輕易地攻伐進一步傷正氣。應當標本同治，單純的治標或治本以及不顧時機的攻伐通常難以取得理想的療效。

2 辨別臟腑，調和陰陽

治療上以調理肺、脾、腎為主。肺主治節，通調水道，病在肺者，多見氣短乏力，聲低懶言，自汗，平素易感冒，治肺以宣肺發汗為主，根據風寒、風熱的不同，治療上有疏風散寒、宣肺利水和疏風清熱、宣肺利水之別，分別予以麻黃湯和銀翹散。脾主運化，脾喜燥惡濕，病在脾者，可見納呆便溏，身體困重，倦怠乏力，腹脹，治以健脾燥濕為主，方用四君子湯、實脾飲。病在腎者可見水腫，以腰腹下肢為甚，或伴胸水、腹水，身體重著，神疲倦臥，治以溫陽利水，方用濟生腎氣丸。臨床證型常以多個臟腑同病，治療多根據患兒情況對主要臟腑進行治療，同時兼顧其他臟腑。

3 調暢氣機，以通為補

蔡根興主任認為，本病的病因雖然與先后天均有關系，但從病機而言乃氣機不調。肺、脾、腎氣化功能失調導致水液泛濫肌膚，氣行則水行，氣停則水停，三焦氣機調暢，水液敷布正常，則水濕自去水腫自消。因而在治療過程中應當將氣機的升降條達作為治療的重要手段。肺為水之上源，肺氣的宣發肅降功能正常則能布散津液，在表證的階段應當以宣降肺氣為法；脾胃居中焦，脾胃健運，脾氣散津，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，維持人體水液正常敷布，對脾失升降的證型，重在健運脾胃；腎主水化氣，司小便，腎的氣化功能失常則見水腫，尤以下肢為甚，對腎氣不足、水液泛濫的證型，應當予以溫陽利水，治法不在補腎而在利小便。對肺、脾、腎的調整，均以通為用，以通為補。

4 注重脾胃，貫穿始終

經云：得谷者昌，絕谷者亡。脾為后天之本，氣血生化之源，脾屬中焦是人體氣機升降的樞紐，一身氣機的升降調暢很大程度上有賴于脾的正常運化。脾胃不僅在水液代謝的過程中有重要的作用，同時脾胃運化水谷功能的失調直接關系著疾病的轉歸。蔡根興主任十分重視脾胃在腎病綜合征發生發展及好轉過程中的作用。蔡主任常用健脾消食方法調整脾胃，常用藥物為白術、蓮子、茯苓、山藥、谷芽、麥芽、雞內金。病情反復纏綿不愈的患兒尤其注重顧護脾胃。在病情穩定的情況下，健運脾胃是鞏固療效的重要方法。

5 經驗用藥，療效顯著

水腫甚者常用豬苓、茯苓、澤瀉配玉米須利水消腫，玉米須的用量常在30～50 g。有表證者，若表證不解，單純的利水消腫效果不佳，常用麻黃、連翹、金銀花、桔梗、枳殼共奏解表之功；瘀血證者，常用水蛭、紅花、丹參、牛膝等活血之品，中病即止，不可長期使用，以免傷正；尿檢見大量蛋白并見氣虛證者，常用黃芪20～50 g，并配固攝藥物金櫻子、桑螵蛸。

6 重視調護，預防復發

蔡根興主任十分注重調護在本病治療中的作用。在治療過程中，患兒應當避免到人口密集的公共場合，以免感染病毒細菌；應當適當推遲疫苗接種以免誘導復發。飲食上應控制蛋白質、脂肪、鹽的攝入，以減輕腎臟負擔；少食蛋黃、動物內臟；忌食牛羊肉、蝦、蟹、海鮮、辛辣食物。生活上務必起居有節，避免晚睡及過度勞累。中藥治療只有在合理的調護配合下才能發揮最大的療效。

病例介紹

［例 1］患兒鄭某，男，7歲，于 2013年 7月 20日初診。患兒3 d前無明顯誘因出現面部水腫，咽部不適，偶有流涕咳嗽，納呆，小便量少。輔助檢查：尿蛋白+++，血漿總蛋白27 g／L，總膽固醇 10.1 mmol／L。癥見：全身水腫，尿少，氣短乏力，咽部不適，舌淡苔薄白，脈浮。西醫診斷：腎病綜合征。中醫診斷：水腫。證屬風邪犯肺，治以疏風解表，宣肺利水。方藥：金銀花10 g，連翹10 g，炙麻黃5 g，射干10 g，板藍根 10 g，蟬衣 10 g，桔梗 6 g，枳殼 10 g，茯苓 10 g，車前草 15 g，豬苓 10 g，芡實 10 g，白花蛇舌草10 g，澤瀉10 g，建曲10 g，7劑。每日1劑，水煎分3次服。于2013年7月27日復診：患兒水腫較前減輕，納呆，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈細無力。尿蛋白+，血漿總蛋白 42 g／L，總膽固醇 6.0 mmol／L。證屬脾虛水泛證，治以溫陽健脾利水。方藥：生黃芪 30 g，黨參 10 g，蒼術 10 g，白術 10 g，牛膝 10 g，桑寄生 10 g，杜仲 10 g，白茅根 15 g，山茱萸 10 g，雞內金 10 g，炒麥芽 10 g，車前草 10 g，7劑。每日1劑，水煎分3次服。于2013年7月30日三診：患兒水腫消退，納可，舌淡苔薄白，脈緩。尿蛋白-，血漿總蛋白 49 g／L，總膽固醇 4.2 mmol／L。 予健脾益腎以鞏固。方藥：黨參15 g，黃芪10 g，白術10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 10 g，薏苡仁 10 g，桑螵蛸10 g，覆盆子 10 g，金櫻子 10 g，芡實 10 g，懷牛膝10 g，山茱萸 10 g，陳皮 6 g，雞內金 10 g，山楂 10 g，防風6 g，浮小麥15 g，14劑。每日1劑，水煎分3次服。于2013年8月7日四診：患兒諸癥消失，未訴不適，舌淡苔白，脈沉細，繼進上方14劑，調理至今，體檢正常。

7 結 語

中醫學認為本病主要由于小兒先天稟賦不足，后天調護失宜，以致肺、脾、腎三臟功能失調，水液代謝輸布障礙而形成。《諸病源候論·水通身腫候》［2］云：“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也。”

兒童腎病綜合征應結合小兒的特點，首先抓住主證，分清是表證、里證。邪在表者，把握時機，急攻其表；病在里者，進一步分清虛實標本，急則治其標，緩則治其本；反復遷延者，可根據情況適當使用活血化瘀，但宜中病即止。始終顧護脾胃、調暢氣機。在病情穩定以后，重視脾胃的運化，以健脾益腎為鞏固療效。

蔡根興認為脾胃在本病的發病過程中起著至關重要的作用。治療中應當采用健脾消食導滯法，中州得運，則恢復迅速。若用藥峻猛，濫用功伐損傷脾胃，則難以奏效。

本病雖有表里虛實之別，但總以虛損為根本，調護適宜在本病治療過程及預防復發中有著重要的作用，在治療、休養過程中囑患兒嚴格按照中醫禁忌，清淡飲食，適量補充糖、鹽、蛋白質，避免勞累，按時作息。雖然本病的病程較長，病情變化多，但在抓住主證的前提下采用正確辨證治療、合理均衡的營養、規律充足的休息相結合，患兒大都能達到恢復動態平衡、疾病痊愈的目的。

［1］汪受傳.中醫兒科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：160.

［2］巢元方.諸病源候論［M］.劉曉峰，校.北京：人民軍醫出版社，2006：735.