剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血應(yīng)用改良縫合24例臨床觀察

武湘榮　周云蘭　鐘華蘭

[摘 要] 目的：分析多次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血改良縫合方法和治療效果。方法：選取多次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者52例作為研究對象，根據(jù)患者的治療方式將其為試驗組（24例）與對照組（28例）。對照組患者采用傳統(tǒng)瘢痕子宮下段止血，試驗組采用改良子宮捆綁式縫合術(shù)止血，對兩組患者的止血效果、出血量情況及陰道結(jié)構(gòu)改變情況進行分析對比。結(jié)果：對照組28例患者中出血500～1000ml有12例，1000～1500ml有13例，1500～2000ml有2例，2000～2500ml有1例。術(shù)后42d返院復(fù)查發(fā)現(xiàn)12例宮頸陰道結(jié)構(gòu)無明顯改變，13例宮頸上升，陰道穹窿變淺，3例陰道前穹窿幾近消失，宮頸前唇與陰道前壁近乎融合；試驗組24例患者中出血500～1000ml有18例，1000～1500ml有6例，術(shù)后42d返院復(fù)查24例宮頸陰道結(jié)構(gòu)均無明顯改變。試驗組有效率為96.43%，對照組有效率為83.33%，試驗組止血有效率明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者采用改良子宮捆綁式縫合術(shù)止血具有良好的臨床療效，能有效降低出血量，且不會引起陰道結(jié)構(gòu)改變，值得在臨床應(yīng)用上推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；子宮下段收縮乏力大出血；改良縫合

[中圖分類號]R719.8 [文獻標志碼] A [文章編號]1007-8517（2015）06-0079-02

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種輔助檢查逐漸增多，高危因素檢出率隨之增高。同時，由于優(yōu)生優(yōu)育知識的普及和人們對高危妊娠認識的提高以及人為因素和社會因素，使剖宮產(chǎn)率居高不下[1]。加上計劃生育政策的調(diào)整，我院二次及二次以上的剖宮產(chǎn)逐年增加。本文主要通過回顧性的方式，對我院二次及二次以上剖宮產(chǎn)中52例因子宮下段瘢痕纖維化導(dǎo)致子宮下段收縮乏力大出血患者進行了研究分析，應(yīng)用兩種處理方式止血，現(xiàn)將處理過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年6月至2014年6月期間診治的52例多次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者，所有患者均為二次及二次以上剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮下段收縮乏力導(dǎo)致大出血。診斷標準：術(shù)中胎兒，胎盤娩出后子宮體部質(zhì)硬，輪廓清楚，宮腔內(nèi)無明顯活動性出血，但見子宮下段彌漫性血液上溢，呈鮮紅色，甚至可見活動性出血點，或術(shù)中即有大量血自患者陰道流出。術(shù)中出血量均大于500ml，其中出血量計算方法從手術(shù)開始至結(jié)束所有敷料、紗布墊，床單的出血量（稱重法），負壓吸引瓶中及陰道清理的血量之和。術(shù)中及術(shù)后2h內(nèi)出血量在500ml以上，并排除宮縮乏力、胎盤因素、凝血障礙及其他出血原因者。根據(jù)患者的治療方式將其為試驗組（24例）與對照組（28例），試驗組年齡19～35歲，平均年齡（26.44±3.26）歲；對照組年齡20～36歲，平均年齡（27.12±3.52）歲。兩組患者一般資料比較差異不具統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采取術(shù)中于子宮下段注射宮縮劑，舌下含服卡孕栓并用紗布壓迫子宮下段4～5min無效者，取出紗布后采用大針1號可吸收線8字縫合子宮下段彌漫出血處后血止；試驗組采用改良子宮捆綁式縫合術(shù)止血，首先將子宮托出腹部切口，試用兩手加壓判定，在加壓后活動性流血減少且子宮硬度增加則可以開始操作，本組患者使用帶針1-0可吸收縫線距切口右側(cè)頂端內(nèi)側(cè)3cm處，子宮切口上緣2cm處進針，按照與切口垂直的方向向?qū)m底部，穿過子宮肌層，注意不能穿透內(nèi)膜層，距入針處約4cm處出針；縫線拉至前壁距宮底部1～2cm，距右側(cè)宮角4cm處作為進針點，常規(guī)穿過肌層至后壁相對應(yīng)位置出針，注意不能穿透內(nèi)膜層；縫線出針處為子宮后壁，并按照宮底部垂直方向?qū)⒖p線拉向子宮后壁下段，于宮前壁切口上緣入針處相對應(yīng)位置的子宮后壁漿膜面入針，水平向左側(cè)穿過子宮肌層約5cm，注意不能穿透內(nèi)膜層出針；縫線于子宮后壁左側(cè)出針處垂直于宮底部向上拉至后壁距宮底部1～2cm，距左側(cè)宮角4cm左右入針，穿過肌層，出針處為不穿透前壁相應(yīng)位置，于距離切口左側(cè)頂端內(nèi)側(cè)3cm，子宮切口上緣2cm處出針；以此形成子宮體部“背帶”，拉緊縫線，于切口上緣扎緊打結(jié)。

1.3 療效判定 對兩組患者的止血效果、出血量情況及陰道結(jié)構(gòu)改變情況[2]進行分析對比。有效：患者子宮收縮量好，陰道每小時流血量低于50ml，且陰道流血量每小時進行性減少；無效：子宮收縮乏力，陰道每小時流血量超過50ml，陰道流血量進行性增多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS.17.0統(tǒng)計軟件加以分析，使用（x±s）表示本實驗的計量資料，并應(yīng)用配對t檢驗；使用χ2檢驗統(tǒng)計計數(shù)資料，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義差異。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，對照組28例患者中出血500～1000ml為12例，1000～1500ml為13例，1500～2000ml為2例，2000～2500ml為1例。術(shù)后42d返院復(fù)查發(fā)現(xiàn)12例宮頸陰道結(jié)構(gòu)無明顯改變，13例宮頸上升，陰道穹窿變淺。3例陰道前穹窿幾近消失，宮頸前唇與陰道前壁近乎融合，試驗組24例患者中出血500～1000ml為18例，1000～1500ml為6例，術(shù)后42d返院復(fù)查24例宮頸陰道結(jié)構(gòu)均無明顯改變。具體情況見表1、2。試驗組中有效27例，無效1例，有效率為96.43%，對照組中有效20例，無效4例，有效率為83.33%，試驗組止血有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

3 討論

研究中兩組患者均未出現(xiàn)產(chǎn)婦死亡，由表1可知，經(jīng)過改良子宮捆綁式縫合術(shù)中止血迅速，徹底。由表2可知，經(jīng)過改良子宮捆綁式縫合術(shù)后不會引起宮頸上升改變陰道結(jié)構(gòu)。本次所用的小四邊形縫合是在韓國Cho縫合方法的基礎(chǔ)上變更而成，該方法被廣泛應(yīng)用于關(guān)閉子宮腔局部活躍出血部位，可吸收線將子宮前后壁縫合在一起，使子宮肌被壓迫達到控制嚴重出血的目的。由于出血位于子宮下段，在子宮復(fù)舊后比較狹窄，如果將前后壁縫合壓迫止血產(chǎn)后可能會造成宮頸粘連，近期影響惡露排出，遠期可能造成月經(jīng)血不能順利排出。因此，筆者通過改良只在子宮下段前壁或后壁分別行獨立的小四邊形縫合，既起到了止血作用，又不會造成日后宮頸粘連[3]。具體措施為：對于出血位于子宮下段前壁下的患者先將膀胱推至宮頸外口，用4個0號可吸收線自前壁穿透內(nèi)膜橫向1～2cm自內(nèi)膜進針全層縫出到前壁出針，縱向1～2cm亦前壁全層縫合穿透內(nèi)膜，橫向內(nèi)膜全層縫出到前壁出針，拉緊縫線打結(jié)，形成一小四邊形，可視出血范圍大小做3～4個上下兩邊并排小四邊形縫合，有效的減少了術(shù)中出血量。同時，因子宮下段比較菲薄，大針縫合一般縫合組織較多，容易造成宮頸上提術(shù)后造成陰道結(jié)構(gòu)的改變。而小四邊形縫合止血迅速且因縫合組織少，不易導(dǎo)致宮頸上提，術(shù)后無明顯陰道結(jié)構(gòu)的改變。另一方面，剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者在治療過程中容易發(fā)生宮頸上升穹窿變淺甚至消失，這種變化不會對健康者造成影響，但對于日后宮頸病變的患者，尤其CINII-III患者需治療者無論行冷刀錐切還是LEEP都將造成手術(shù)的困難，導(dǎo)致切除范圍過小和縫合困難。因此，在行剖宮產(chǎn)時應(yīng)該注意盡量做到保持患者固有的宮頸結(jié)構(gòu)，不要過分牽拉上提宮頸組織。而子宮下段小四邊形縫合方法可有效減少上提宮頸組織。

綜上所述，對次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者采用改良子宮捆綁式縫合術(shù)止血具有良好的臨床療效，能有效降低出血量，且不會引起陰道結(jié)構(gòu)改變，值得在臨床應(yīng)用上推廣。

參考文獻

[1] 羅素.子宮下段壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血18例療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，23（8）：816-817.

[2] 奚杰，陸勤，王霞紅，等.子宮下段垂直平行壓迫（Hwu）縫合術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（12）：111-113.

[3] 馮忠民，王緒山，王牧，等.子宮下段壓迫縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，19（4）：311-313.endprint