終末期糖尿病腎病血液透析患者的臨床探討

丁露露

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇蘇州 215021

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變以及我國人口老齡化程度的日益加劇，導(dǎo)致近年來糖尿病的發(fā)生率居高不下。糖尿病腎病是糖尿病較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病腎病是由于腎小球出現(xiàn)硬化，引起患者血管損害的腎小球病變的疾病，終末期糖尿病腎病則以10年以上糖尿病患者較為多見[1]。糖尿病腎病的早期癥狀并不明顯，隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀，最終發(fā)展成為腎衰竭。在面對終末期糖尿病腎病患者的治療中，當(dāng)前階段腎源匱乏以及患者身體原因讓腎移植治療實(shí)現(xiàn)起來非常困難，因此目前主要還是采用血液透析方式來進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院于2011年6月—2013年6月期間所收治的30例終末期糖尿病腎病患者作為本次研究的對象。其中18例患者為男性，12例患者為女性，年齡在26~80歲之間，平均年齡(57.5±6.2)歲。30例研究對象中包括7例1型糖尿病患者，其余23例屬于2型糖尿病患者。

1.2 透析方法

本次研究選用反滲水作為透析用水，選用碳酸氫鹽作為透析液，將流量控制在500 mL/min，每周透析約2~3次每次透析時(shí)長約4 h。將血流控制在適當(dāng)?shù)膮^(qū)間范圍內(nèi)，以200~250 mL/min之間為宜。透析期間注意觀察患者血糖及血壓變化情況，可通過進(jìn)行皮下注射胰島素來改善血糖，為其應(yīng)用肝素以防止出現(xiàn)血凝現(xiàn)象，并對葉酸、維生素、鈣、鐵等元素進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充[2]。

本次研究共選取2011年6月—2013年6月期在該院接受血液透析治療的30例終末期糖尿病腎病患者作為觀察對象，根據(jù)治療結(jié)果將他們分為ESDN死亡組和ESDN存活組。比較兩組尿素氮(BUN)、肌酐(CR)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本次研究所取得的數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，其中采用（±s）來表示相關(guān)計(jì)量資料，利用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)視為差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，本組研究對象中有6例患者在一年之內(nèi)死亡，有12例患者在兩年內(nèi)死亡，即ESDN死亡組共計(jì)18例，分別包括3例患者死于感染性并發(fā)癥，有7例患者死于心力衰竭，有8例患者死于腦出血。從兩組尿素氮(BUN)、肌酐(CR)情況來看，ESDN存活組患者的初檢BUN水平較低，但與死亡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而CR水平較高，與死亡組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者初次透析腎功能狀態(tài)與存活情況（±s）

表1 兩組患者初次透析腎功能狀態(tài)與存活情況（±s）

組別 組別 BUN(mmol/L) CR(μmol/L)ESDN死亡組ESDN存活組18 12 38±9 22±8 534±91 813±116

3 討論

3.1 關(guān)于血液透析治療的時(shí)機(jī)選擇

隨著糖尿病的不斷發(fā)展，患者的臨床癥狀將逐漸顯現(xiàn)出來，其中以心腦腎以及眼底血管的損傷最為明顯，發(fā)展至后期會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，最終形成尿毒癥。糖尿病患者由于自身機(jī)體代謝出現(xiàn)異常，體內(nèi)各種酶功能存在一定缺陷，因此會(huì)抑制肌酐的生成，我們認(rèn)為糖尿病腎病患者的透析時(shí)間不能依照肌酐的水平高低來確定。應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同患者的身體承受情況，通常情況下當(dāng)腎小球?yàn)V過率降至20 mL/min可以進(jìn)行血液透析的治療[3]。糖尿病腎病患者進(jìn)行血液透析時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)早于普通患者，這將有助于臨床治療效果的提升。

3.2 對通路血管的創(chuàng)造

血液透析治療效果的好壞取決于患者血管通路的好壞，在為患者進(jìn)行血液透析時(shí)，由于其心血管處于十分不穩(wěn)定的狀態(tài)，加之部分患者還存有動(dòng)脈硬化的現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)瘺難以順利開展，為透析治療造成障礙。確保血液透析治療的正常開展，最主要的是需要確保血管的通路。目前，主要的治療方式是做好靜脈內(nèi)瘺的準(zhǔn)備工作，當(dāng)患者處于尿毒癥時(shí)應(yīng)為其及時(shí)進(jìn)行血液透析。終末期糖尿病腎病患者大多有動(dòng)脈硬化并發(fā)癥且心臟功能障礙等問題，這些情況容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭，進(jìn)行內(nèi)瘺難免會(huì)加大患者的心臟負(fù)荷，加重心力衰竭。因此在進(jìn)行造瘺時(shí)，要求內(nèi)瘺吻合口應(yīng)當(dāng)控制在8 mm范圍以內(nèi)[4]。此外，如發(fā)現(xiàn)患者病情危重，來不及造瘺，可采用深靜脈置管為患者建立血管通路，針對外周血管條件不佳的患者，運(yùn)用該方法可取的較好的效果。

3.3 早期的充分透析意義重大

對于終末期糖尿病腎病患者而言，應(yīng)該對他們的血液透析指征適當(dāng)拓寬，若患者為得到及時(shí)有效的血液透析治療，很可能導(dǎo)致患者的病情加重，如感染或心力衰竭等均容易導(dǎo)致患者死亡。糖尿病患者的尿毒癥的癥狀出現(xiàn)較早，且腎衰竭速度較快，早期進(jìn)行充分的血液透析治療可以最大限度避免和減少體內(nèi)有毒物質(zhì)對身體器官的侵害，同時(shí)對于減緩腎功能衰竭的程度也具有一定作用[5-6]。終末期糖尿病腎病患者每周約透析12 h，在此過程中患者會(huì)丟失數(shù)量較多的紅細(xì)胞、蛋白以及維生素，部分患者會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況[7]。因此，加強(qiáng)對患者營養(yǎng)的補(bǔ)充就十分有必要，可選擇奶制品、魚類、瘦肉等富含高蛋白的食物及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)。

3.4 合理應(yīng)用胰島素

盡管終末期糖尿病腎病患者對胰島素仍然具有一定的敏感性，但是與正常人相比要低很多，為確保患者的血糖水平能夠與正常人保持基本一致，我們應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行血液透析治療后，如果發(fā)現(xiàn)患者身體狀況有明顯改善且飲食良好的情況下適當(dāng)增加胰島素的使用量[8]。但現(xiàn)階段，臨床對于終末期糖尿病腎病患者的血液透析治療大多采用無糖透析液，因此患者每接受一次透析都會(huì)流失大量的糖分，這一情況又不得不要求減少胰島素的使用。兩者之間出現(xiàn)的矛盾導(dǎo)致血液透析治療終末期糖尿病腎病過程中對患者的血糖調(diào)節(jié)存在較大困難，因此，醫(yī)院在臨床治療過程中應(yīng)當(dāng)重視對患者血糖的檢驗(yàn)，并且制定科學(xué)合理的胰島素使用方案，以避免患者出現(xiàn)低血糖。

4 結(jié)語

血液透析已經(jīng)成為臨床治療終末期糖尿病腎病患者的重要手段，在透析治療過程中要求醫(yī)護(hù)人員對糖尿病患者自身固有的引起充分重視，如粥樣動(dòng)脈硬化、心腦血管病等，以便制定科學(xué)合理的治療方案。總而言之，糖尿病腎病的及時(shí)發(fā)現(xiàn)對于患者后期治療及健康恢復(fù)十分關(guān)鍵，及時(shí)有效的血液透析治療對于挽救終末期糖尿病腎病患者生命具有重要意義，如果血液透析不及時(shí)，患者可能會(huì)隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)難以糾正的并發(fā)癥。值得注意的是，在血液透析治療過程中應(yīng)密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，以確保患者在最佳狀態(tài)下接受治療，減少死亡情況的發(fā)生。

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