腹膜后腹腔鏡腎部分切除術的應用價值及術后長期腫瘤觀察

阿力木·熱合曼，馬彬，古麗娜爾·阿不都許庫爾，古麗扎爾·伊里，杜恒

(1.新疆醫科大學第二附屬醫院，新疆烏魯木齊，830028;2.新疆醫科大學第一附屬醫院)

目前腹腔鏡腎臟部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已逐步替代開放保留腎單位手術(open nephron-sparing surgery，ONSS)，與開放手術相比，LPN具有麻醉劑用量少、住院時間短、并發癥少、恢復快、有效保留腎功能等優點［1］，雖然其優點顯而易見，但需要長期建立癌癥防治體系［2］。2004年9月至2010年12月我們為48例腎癌患者施行腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(retroperitoneallaparoscopic partial nephrectomy，RLPN)，觀察術后長期隨訪結果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組48例患者中男37例，女11例，平均(59.7±20.0)歲，腫瘤大小平均(2.4±1.5)cm，患者均經術前超聲、泌尿系造影、計算機橫斷掃描及磁共振檢查后明確腫瘤，腫瘤無周圍組織器官浸潤及遠處淋巴結轉移，腎功能均正常。

1.2 方法

1.2.1 術前準備術前進行必要的實驗室檢查、影像學檢查，以了解患腎腫瘤的位置、大小、侵入腎實質的深度，排除腎靜脈、腔靜脈癌栓，同時了解對側腎臟功能，行腎臟CT血管成像，了解患側腎臟有無多支血供，以便術中控制，術前1 d進食無渣流質飲食，術前晚普通灌腸，術前留置胃腸減壓管、導尿管，預防性應用抗生素。

1.2.2 手術方法患者取完全側臥位，升高腰橋。腋后線十二肋緣下縱行切開皮膚約2.0 cm。長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入食指自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側推開。將擴張氣囊(無條件可自制)置入腹膜后腔，充氣600～800m l，維持球囊擴張狀態3～5 min后排氣拔出，在食指引導下，于腋中線髂棘上穿刺10 mm Trocar，腋前線肋緣下穿刺第二枚套管，腋后線十二肋緣下穿刺第3個Trocar，并縫合防止漏氣。進入腹膜后腔后，首先見到腹膜外脂肪。自上而下整塊清理腹膜外脂肪，將其翻轉下垂于髂窩。分離過程中見腹膜外脂肪的滋養血管，用超聲刀銳性切割分離，以減少出血。清理腹膜外脂肪后可辨認腎周脂肪、膈肌、腰大肌、前腹膜返折線等解剖結構。縱行剪開腎周筋膜、腎脂肪囊，沿腎實質表面鈍銳結合分離腎實質與腎脂肪間的間隙，用超聲刀銳性切割粘連，充分顯露腫瘤及周圍腎實質。腰大肌與腎臟背側的脂肪囊之間，盡量用超聲刀銳性分離腎門處脂肪組織，循腎動脈搏動打開血管鞘，直角鉗充分游離暴露腎動脈，用“Bulldog”血管夾阻斷腎動脈。距瘤體邊緣約0.5 cm處用超聲刀自正常腎實質開始切割，直至完整切除瘤體。用2-0可吸收線“8”字縫合腎實質缺損處。移走“Bulldog”血管夾，恢復腎臟血供。降低氣腹壓力至3～5 mmHg，檢查確認腎臟創面無活動性出血。用標本袋將切除物取出，腹膜后放置引流管，關閉皮膚切口。

1.2.3 后續隨訪術后平均隨訪(37.7±18.0)個月，患者于術后6個月開始接受身體檢查，包括胸部X線檢查與CT橫斷面成像檢查。

2 結果

病理結果示pT142例(87.5%)，pT3a6例(12.5%);組織學分類中，透明細胞癌32例(66.7%)，乳頭狀癌10例(20.8%)，嫌色癌3例(6.3%)，集合管癌1例(2.1%)，未分化癌2例(4.2%)。Fuhrman分級Ⅰ～Ⅲ級，分別為11例(22.9%)、22例(45.8%)、10例(20.8%)，無法分級5例(10.4%)。

術中快速冰凍病理檢查顯示切緣均為陰性。48例患者中11例(22.9%)術中標本被粉碎后取出，因此無相關病理資料確定腫瘤切緣狀態，余37例患者中僅1例(2.1%)為透明細胞癌，最終病理結果顯示腫瘤切緣陽性。術后評價及CT橫斷面成像檢查結果發現，46例(95.8%)無腫瘤復發。2例術后復發，其中1例為希佩爾-林道(von Hippel-Lindau)病患者，術后18個月電腦斷層掃描(CT)中于原發灶附近發現約0.5 cm大的復發灶，此患者發現復發灶一直接受保守治療;另1例為透明細胞癌，pT1，腫瘤大小2 cm，Fuhrman分級Ⅱ級，3年后CT發現手術創緣約1.7 cm大的復發灶，復發后患者接受射頻消融治療。

3 討論

ONSS是治療直徑大于4 cm腎臟腫瘤的有效手術方法［3-4］，自1993年LPN技術在臨床上得到應用，此技術不斷改進［5-6］，腔鏡縫合技術、腔鏡儀器設備、輔助腔鏡止血措施的改進促進了LPN的臨床應用。雖然不斷有LPN技術相關數據的報道，但目前尚無成熟的LPN技術數據［1-2］。本組術后平均隨訪(37.7±18.0)個月。雖然仍需要長時間的隨訪，但LPN治療直徑小于4 cm的腫瘤，其手術效果是令人鼓舞的［5］。

Sutherland等為44例患者行ONSS，其中6.8%的患者腫瘤切緣陽性，與此相比，本組48例患者中2.1%切緣陽性，對LPN具有積極作用［7］。Gill等報道［1］，腫瘤切緣陽性率為3%。最終經驗表明，最大限度地降低腫瘤切緣陽性率取決于術中超聲/腹腔鏡超聲檢查、術中腫瘤切緣冰凍切片分析、對任何可疑灶進行相應處理。盡管很多研究證實，低分期腫瘤術后并不增加腫瘤復發率與開放性腎部分切除術的危險性［7-8］，我們選擇0.5 cm的手術切緣。Sutherland等［7］在長達4年的隨訪中證實，選擇0.2 cm的切緣，44例患者術后無復發。

標本被粉碎取出，被粉碎的標本雖然可確定腫瘤組織學分類、腫瘤侵襲范圍，但對腫瘤切緣陽性率很難評定。這種情況下，外科醫生應充分分析術前影像學檢查，術中正確判斷、了解超聲檢查結果，尤其仔細研究近期臨床資料，在影像學基礎上準確判斷腫瘤臨床分期［9-10］。如Shalhav等［10］報道，19例根治性腎臟切除患者臨床分期為T3a或更低，最終病理分期是相同的。此外，我們目前密切跟蹤隨訪，每年對接受LPN的患者進行橫斷面掃描成像。

隨訪中，第一次發現腫瘤復發的患者患有von Hippel-Lindau病，由于此病具有遺傳性多發性腫瘤性質，因此不確定是先前未被發現的腫瘤或復發腫瘤［11］。由于腫瘤體積小(0.5 cm)，后續需定期成像檢測。另一例多發性腎細胞癌患者于術后3年復發。文獻報道［12-13］，開放性腎部分切除術后3～5年為復發高發期。Kim等［3］報道，直徑小于4 cm的患者平均隨訪70個月，總復發率為4%。Belldegrun等［14］報道了平均隨訪57個月的結果，局部復發率為2.7%。同樣，Herr［15］對70例腫瘤直徑平均3 cm的患者行開放性腎部分切除術，術后進行了長達10年的隨訪，局部復發率為1.2%。

RLPN是治療局限性腎細胞癌的有效方法，安全、可行，可替代開放性手術。雖然術后5年的隨訪、評價結果較滿意，但其最終結果尚需長期臨床觀察。

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