后腹腔鏡腎盂切開取石術(附12例報告)

武迪，袁蔭田，潘愛民，王安，高佃軍

(1.濰坊醫(yī)學院，山東濰坊，261053;2.壽光市人民醫(yī)院)

腎盂結石是泌尿外科常見疾病，隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，傳統(tǒng)開放性腎盂切開取石術已逐漸被摒棄，體外沖擊波碎石術(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡手術及其聯(lián)合應用已成為常規(guī)治療方法［1-2］，2007年1月至2011年9月為12例患者行后腹腔鏡腎盂切開取石術，療效滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組12例患者中男9例，女3例;平均(50.1±9.2)歲，合并對側腎結石3例，結石大小1.1 cm×1.5 cm～1.2 cm×2.6 cm，病程平均(8.4±4.6)個月。均伴有不同程度的腎積水，其中術前2例曾行ESWL治療2～3次失敗。術前患者均常規(guī)行B超、尿路平片、靜脈腎盂造影檢查或CT尿路成像，明確病情。

1.2 手術方法均全身麻醉，患者取健側臥位，抬高腰橋，于腋后線與第12肋交點下縱行切開2.0 cm，鈍性分離肌層，撐開腰背筋膜，伸入食指內(nèi)推腹膜，經(jīng)此切口置入自制水囊，充水500～600 ml，維持5～10 min，建立腹膜后間隙，取出水囊后伸入手指引導，分別于腋前線與第11肋交點下2 cm及腋中線與髂前上棘交點上2 cm處做皮膚小切口穿刺10 mm、5 mm及10 mm Trocar。腋中線Trocar置入腹腔鏡，另2枚Trocar置入操作鉗，以腰大肌為標志，在其前內(nèi)側方鈍性分離，找到輸尿管，循輸尿管向上游離腎盂。在結石上方用抓鉗鉗夾提起腎竇結締組織，暴露腎盂并防止結石移動，用電凝鉤于腎盂表面做縱行切口，用取石鉗取出結石，沖洗腎盂后留置雙J管，可吸收線縫合腎盂2～5針，常規(guī)留置引流管。

2 結果

本組12例手術均獲成功，手術時間平均(106.0±38.6)min，術中出血量平均(62.4±26.8)ml，術后平均住院(5.3±2.0)d，術后肉眼血尿平均(4.8±2.4)d消失。腸功能恢復時間平均(16.2±5.6)h，術后平均(4.3±1.8)d拔除腹膜后引流管，(4.6±2.3)d拔除導尿管，術后4周拔除雙J管。平均隨訪(12.0±4.2)個月，患側腎積水改善或消失，腎功能明顯好轉，未發(fā)現(xiàn)腎盂切開處狹窄等并發(fā)癥，治療效果滿意。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術逐步取代部分開放性手術，尤其多次ESWL治療失敗的腎盂結石。腹腔鏡腎盂切開取石術可分為經(jīng)腹腔途經(jīng)與經(jīng)腹膜后途徑，兩者各有優(yōu)缺點，經(jīng)腹腔途徑較簡單，操作空間大，手術標記較清楚，且腹膜的反光性較強，手術視野清晰，容易辨認組織，但術中干擾了腹腔內(nèi)器官的正常解剖，容易發(fā)生并發(fā)癥，而且一旦發(fā)生漏尿，后果較嚴重。經(jīng)后腹腔途徑雖然手術視野不如經(jīng)腹腔途徑清晰，但對腹腔內(nèi)器官干擾少，發(fā)生漏尿后亦較容易處理。Al-Hunayan等認為，經(jīng)腹膜后徑路優(yōu)于經(jīng)腹腔徑路，更符合微創(chuàng)原則，具有更好的應用前景［3-4］。

自2007年我科開展后腹腔鏡腎盂切開取石術以來，療效較滿意。總結12例手術，我們認為，對于較大、質硬、陰性、慢性嵌頓性腎盂結石，部分患者不適合ESWL治療或治療失敗，PCNL治療常難以一次取凈結石，有其局限性等，上述治療手段并非首選，如果術者具有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗，后腹腔鏡腎盂切開取石術是一個很好的選擇。但后腹腔鏡手術難度較大，風險較高，對術者的技術要求也相對較高。后腹腔鏡手術全過程都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，術者對此應保持清醒的認識。預防損傷性并發(fā)癥的關鍵除了對解剖結構的準確了解外，更需要術者的細心、耐心與責任心。

通過以下方法可有效減少并發(fā)癥，縮短手術時間，提高療效:(1)豐富的臨床經(jīng)驗。術者必須具有良好的腹腔鏡操作基礎，在后腹腔狹小的空間中，分離、縫合、打結等操作難度較大，尤其需要反復練習。(2)后腹腔的建立。術前結合患者體型及影像學檢查資料準確定位，并選擇合適穿刺點，這是手術成功的關鍵一步，穿刺點最好呈等腰三角形，保證視野滿意，操作方便。為避免損傷腹膜，食指應伸入將腹膜內(nèi)推，自制水囊注水擴張，建立后腹腔間隙。(3)暴露并顯示腎盂。后腹腔鏡腎盂切開取石術的難點主要為腎盂的有效顯露，行后腹腔手術時，找到腰大肌，打開腎周筋膜游離后看到腎臟、輸尿管及下腔靜脈右側等均是重要的解剖標志，是術中尋找及游離腎盂的關鍵，有時由于解剖異常，腎臟動靜脈血管走行于腎孟后方，直接關系到腎盂的顯露，術前可行增強CT，明確腎靜脈與腎盂的關系。(4)腎盂切開取石。在結石上方用抓鉗鉗夾提起腎竇結締組織，利于暴露腎盂，并防止結石移動，用電凝鉤于腎盂表面做縱行切口，使切開腎盂時保持切緣平整，便于縫合及術后愈合。取出結石時，不論結石大小均應使用標本袋，以防止結石掉落或意外夾碎散入后腹腔。(5)放置支架。放置支架管并嚴密縫合腎盂，既可檢查腎盂、輸尿管通暢情況，又能有效降低術后尿漏及腎盂狹窄發(fā)生率。我們采用將兩段超滑導絲分別經(jīng)F5雙J管側孔插入膀胱端、腎盂端，自腎盂切口將雙J管置入輸尿管內(nèi)，此方法取材方便，置管快捷，注意拔除導絲時不要撕裂腎盂。(6)縫合腎盂。腎盂切口用4-0可吸收線黏膜對黏膜間斷嚴密縫合，是避免切口漏尿，促進切口愈合的關鍵。

后腹腔鏡腎盂切開取石術雖具有微創(chuàng)特點，但后腹腔空間小，術中有損傷腹腔血管、胸膜、腎血管等可能，需嚴格把握手術適應證。我們體會以下情況不宜行后腹腔鏡腎盂切開取石術:(1)有腰部手術史;(2)過度肥胖;(3)估計粘連嚴重者;(4)經(jīng)常腰痛及伴有高熱腎積膿者;(5)嵌頓性結石常伴慢性腎盂輸尿管周圍炎;(6)既往經(jīng)其他外科治療，腎盂輸尿管常出現(xiàn)慢性粘連，會給腹腔鏡手術帶來一定難度［5-6］。

綜上所述，后腹腔鏡腎盂切開取石術具有損傷小、出血少、痛苦少、康復快等優(yōu)點，治療腎盂結石具有良好優(yōu)勢;可最大限度地避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，對于具備適應證的患者可作為首選，不僅有望代替開放手術，而且還可作為ESWL治療失敗的補救治療措施，是治療腎盂結石安全、有效的微創(chuàng)術式，值得推廣應用。

［1］ 郭應祿.腔內(nèi)泌尿外科［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:171-175.

［2］ Al-Hunayan A，Abdulhalim H，El-Bakry E，et al.Laparoscopic pyelolithotomy:is the retroperitoneal route a better approach?［J］.Int JUrol，2009，16(2):181-186.

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