王育群教授治療肝硬化腹水經驗舉隅

李 坤，沈天白 ，李 瑩

（1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

腹水是晚期肝硬化常見的并發癥，也是肝硬化失代償的重要標志之一，并與發生感染、稀釋性低鈉血癥、腎功能衰竭和病死率增加密切相關。肝硬化合并腹水患者生活質量降低，生存期縮短，有資料報道，不作肝移植的肝硬化患者，其存活率1 a為85%，5 a為56%。而肝硬化腹水患者預后不良，2 a生存率低于50%，生存10 a以上者極少。西醫治療本病近期具有較好療效，但遠期療效欠佳，且復發率高，并發癥多，進而影響整體治療療效。近年來，中醫藥治療肝硬化腹水取得了一定的進展，臨床療效較肯定，毒副作用少，綜合的治療方案明顯優于單純西醫治療。上海市名中醫王育群教授，從醫50余年，對慢性肝病、內科雜病和疑難雜病的診療積累了豐富的經驗，特別在中西醫結合治療肝硬化腹水方面具有獨特的臨床經驗，取得了滿意的效果，現小結如下，與同道共享。

1 病因病機認識

肝硬化腹水屬中醫學“臌脹”范疇，其病因病機較為復雜。其主要發病的機理與飲食、情志等方面因素有關，導致肝失疏泄，氣機不暢，血瘀阻絡，致三焦不利，水液不行；同時，肝病橫逆犯脾，影響脾運化水濕之功；肝病及腎，使腎氣虧虛，最終導致肝、脾、腎俱損，水停成臌。《內經》云：“臌脹如何?岐伯曰，腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”《素問·腹中論》云：“有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病?歧伯對曰：名為臌脹”。古代醫家認為臌脹的形成與肝、脾、腎三臟密切相關，多因肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化以及三焦氣化無力，使氣、血、水瘀積于腹內而形成。

王教授在長期的臨床實踐中，借鑒各醫家之所長，結合現代醫學，認為臌脹之根本雖在肝、脾、腎三臟，更在于氣結、水停、血瘀致病，正如喻昌在《脹病論》中所說：“脹病亦不外水裹、氣結、血凝……凡有瘕、積塊、痞塊即是脹病之根。”所以認為本病特點為本虛標實，虛實錯雜，氣、血、水相因為患而致病；其病在水而源在血，由血瘀成所致。臨床上也觀察到肝硬化腹水的病人多有血瘀之象，如病人面色晦暗，肌膚甲錯;血瘀脈絡，滯留周身，則見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張，即所謂“蛛絲血縷、青筋暴露”；氣血凝滯日久則成 積痞塊，病人有肝脾大或肝萎縮、質地硬的表現；血著于下水，停腹中不得行，則尿少、口干；血不循經，蓄于上則鼻衄、齒衄；蓄于腸胃則見嘔血黑便；同時也可見到舌質暗或有瘀點瘀斑，脈沉細或澀等。病至晚期，瘀血不行，水停不運，腹大如甕，脈絡怒張，臍心突起，便如鴨溏，四肢瘦削，預后多不良。現代醫學認為腹水的形成主要是由于門靜脈高壓和血漿白蛋白下降；同時，肝細胞損傷、肝代謝失調以及營養物質和生物活性物質的攝取、合成、分解、轉化、運轉、排泌等功能障礙，可出現乏力、出血傾向、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝功異常、血漿白蛋白下降等改變。上述病理機制與本病中醫病機中血瘀絡阻水泛、肝脾腎失調不謀而合。

2 治則治法

2.1 活血利水 對臌脹的治療醫家論述頗多，或攻，或補，或攻補兼施。在治療方面，《素問·金匱要略》多強調攻下或利小便以驅水；金元朱丹溪反對攻下法，主張養正補虛；至明清醫家多主張攻補兼施。王教授通過多年的臨床經驗，認為腹水多因肝氣疏泄失常，久之由氣及血，脈絡瘀阻，漸致肝腎兩虧，水瘀互結，或因氣虛推動無力，均可導致血脈瘀滯而出現瘀血之證。根據本病發病特點，王教授確立活血利水為治療大法，創立了利水方。方中以桃仁、丹參為君藥，發揮其活血化瘀之效；配伍茯苓、澤瀉、車前草為臣藥，發揮其利水滲濕之功；龜板、鱉甲軟堅散結，改善肝脾腫大之癥，同時促進水液運行；由于發生腹水時疾病已至晚期，患者體質多虛，配伍牛膝補益肝腎，補益正氣。諸藥合用，共奏活血利水之效。

2.2 內外合治 針對本病氣、血、瘀互結的病因病機，王教授采用辨病結合辨證、整體辨證結合局部辨證的診療思想，采用中藥內服結合局部外敷的治療方法，在口服中藥湯劑治療的基礎上，結合皮硝外敷神闕、水分穴，以達到行氣活血利水的綜合療效，進一步提高中醫藥治療本病的臨床療效。皮硝具有清熱解毒、消炎止痛、消腫的作用，外敷后可使局部血管擴張，血流加快，微循環改善，從而調動機體抗病能力，加快炎癥吸收與消散；又因皮硝外敷時以硫酸根離子形式存在，成為高滲狀態，同時可加速組織腫脹的吸收、消散以及吸收腹腔滲液等功效。同時神闕穴具有溫補元陽，健運脾胃，復蘇固脫之效；水分穴具有通調水道、理氣止痛之功。以皮硝外敷上述穴位可以增強行氣利水功效，配合中藥內服治療進而提高中醫藥綜合治療肝硬化腹水的臨床療效。

病例介紹

葉某，男，66歲，2013年3月5日初診，因反復腹部脹滿不適1月余，加重5 d為主訴就診。患者否認病毒性肝炎病史，有大量飲酒史40余年，每日飲白酒約3兩。近1個月來，無明顯誘因下，自覺腹部脹滿，逐漸脹大，中上腹腹脹滿不適，時自覺乏力，納差。患者5 d前自感腹部脹滿不適加重，故來就診。體檢：面色不華，皮膚鞏膜稍黃染，肝掌（＋），蜘蛛痣（＋），腹部膨隆，移濁（＋），雙下肢壓跡（＋）。查肝功能示：白蛋白28 g／L，膽堿酯酶2571 U／L，總膽紅素 28.5 μmol／L，谷丙轉氨酶 61 IU／L。上腹部B超示：肝硬化，脾腫大，腹水（＋）。患者自訴平時腹脹，乏力，納差，大便干，小便少，雙下肢浮腫，夜寐欠安，苔白膩，質暗，脈細澀滑。診斷 西醫診斷：酒精性肝硬化失代償期；中醫診斷：水臌病（血瘀水停證）。治則：化瘀利水。處方：利水方。藥物組成：桃仁 9 g，丹參 15 g，龜板 12 g，鱉甲 9 g，薏苡仁 15 g，車前草 30 g，懷牛膝 15 g，青黛（包）6 g，澤瀉12 g，茯苓15 g。7劑，煎汁內服。外敷方：皮硝100 g，外敷神闕、水分穴。

二診 2013年3月14日，癥見：上腹部脹滿減，乏力減，胃脘欠舒，喜嘔，大便不成形，夜寐尚安，苔白膩，質暗，脈小滑。治守前法，輔以和胃健脾。原處方去青黛，減車前草15 g，加姜半夏9 g，葛根9 g，淮山藥15 g，砂仁3 g。繼服14劑。外敷方從前。

三診 2013年3月28日，癥見：上腹部脹滿除，納可，乏力減，夜寐安，二便調，舌脈從前。復查肝功能示：白蛋白 31 g／L，膽堿酯酶 2987 U／L，總膽紅素 20.4 μmol／L，谷丙轉氨酶 52 IU／L。B 超示：腹水（-）。繼守前治法，原方去車前草，加黃芪15 g。繼服藥28劑，鞏固療效。

醫囑：避風寒，暢情志，調節飲食起居，注意休息。

按語：《神農本草經疏·五臟苦欲補瀉論》曰：“扶蘇條達，木之象也，升發開展，魂（肝）之用也。”肝主疏瀉，以調暢氣機，通利氣血，促進脾胃升降，故肝之為病，易阻遏肝氣，使肝氣不舒而失于疏泄。依據“肝喜調達而惡抑郁”的特性，治療當順其性，因勢利導，采用疏肝行氣之法。正如《醫學衷中參西錄·論肝病治法》所言：木性原善調達，所以治肝之法當以散為補，散者即開發條達之也。”此例患者既往大量飲酒，損傷肝絡，導致肝氣不疏，氣行不暢，“氣為血之母”，日久導致瘀血內滯，酒邪為患，更易引起濕邪停滯為水，水瘀互結而致病。故治療以化瘀利水為大法，治以行氣止痛，活血化瘀。方中以桃仁、丹參為君藥，發揮其活血化瘀之效；配伍茯苓、澤瀉、車前草為臣藥，發揮其利水滲濕之功，君臣配伍協同增強活血利水之效；龜板、鱉甲軟堅散結，改善肝脾腫大之癥，同時可以促進水液運行；由于發生腹水時疾病已至晚期，患者體質多虛，配伍牛膝補益肝腎，補益正氣。配合皮硝外敷神闕、水分穴，加強中藥行氣活血利水的功效，臨床療效確切。王教授認為活血利水法不僅可以治標，利水以消腹水，又能治本，改善肝臟功能，保護肝細胞，改善肝臟微循環和門靜脈高壓，從而杜絕了腹水再生的條件。據藥理研究：活血化瘀藥具有擴張血管、增強肝臟血流量的作用，從而可以減少病變部位的缺血，改善營養及氧氣的供應，以防止肝細胞的壞死，加速病灶的吸收和修復，從而使白蛋白升高，球蛋白下降，提高細胞免疫功能。如丹參，藥理研究表明其能保護肝細胞，促進肝臟血液循環，抑制肝內間質反應，具有明顯降低白細胞，升高紅細胞、血紅蛋白含量和總蛋白量的作用;與他藥配伍，能提高白蛋白，糾正蛋白倒置;另外，還能清除血中過剩抗原，防止免疫復合物的產生，從而抑制免疫反應的發生。所以，活血化瘀藥不僅能改善門靜脈高壓，又能提高血漿白蛋白，有效地控制形成腹水的兩大主要原因，確為利水之關鍵用藥。同時，活血化瘀藥還可促進纖維組織溶解，有利于保護肝臟，改善血液循環。王育群教授告誡病患，酒精性肝硬化與飲酒有著密切的關系，所以，戒酒必須是第一位的，目前自我戒酒是疾病治療的有效方法之一。酒精肝硬化患者一般都會有營養缺乏的癥狀，雖然酒精對肝臟的直接作用與飲食攝取無明顯關系，但營養物質的缺乏會加劇酒精對肝臟的毒害作用，影響肝細胞再生與免疫功能，所以患者還應注意營養物質的補充。