泌尿系無癥狀結石手術安全性、有效性及術后腎功能變化的回顧性研究

何 龍，李 昕，劉 龍，楊宏偉，高子健，范連慧

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臨床研究

·論著·

泌尿系無癥狀結石手術安全性、有效性及術后腎功能變化的回顧性研究

何 龍，李 昕，劉 龍，楊宏偉，高子健，范連慧

目的 通過分析有癥狀和無癥狀尿路結石病例之間的臨床資料、手術療效及腎功能變化的差異，來了解無癥狀尿石癥的臨床特征。方法 回顧性分析2008—2013年87例有癥狀的尿石癥病例和79例無癥狀尿石癥病例的圍手術期情況，以及隨訪1年的腎功能相關變化指標。比較兩組病例的一般特點、手術療效、安全性和術后腎功能變化。采用多因素logistic回歸分析術后腎功能下降的相關危險因素。結果 兩組手術方式、血紅蛋白下降值、術前估算的腎小球濾過率(eGFR)、碎石后eGFR、單次清石率、分次清石率、術后并發癥Clavien分級比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組手術時間、術后住院時間、隨訪1年eGFR、腎功能損害比例比較差異具有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。logistic多因素分析結果顯示結石大小、糖尿病、碎石術后eGFR為有癥狀結石組術后腎功能損害的獨立危險因素；年齡、腎積水、糖尿病為無癥狀結石組術后腎功能損害的獨立危險因素。結論 無癥狀結石患者腎功能損傷可能更嚴重，應加強管理，定期監測腎功變化，特別是對老年人，及合并糖尿病或腎積水患者尤為重要。

無癥狀尿路結石；腎功能損害；危險因素

無癥狀上尿路結石通常是在常規體檢或繼發其他健康問題時才被發現。Wimpissinger等[1]總結3711例輸尿管結石病例，發現其中40例是沒有任何癥狀的。Boyce等[2]對5047個結石病例的CT平掃結果進行總結，發現成人無癥狀尿路結石的發病率為8%。泌尿系結石一般可供選擇的治療方法包括體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、輸尿管鏡碎石術(ureteroscopy lithotripsy, URL)及經皮腎鏡碎石清石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)。而開放性手術，由于與圍手術期并發癥高風險相關，目前僅適用于復雜尿路結石[3]。如果綜合考慮結石的清石率，由于ESWL治療殘石率過高[4-5]，故一般選擇URL和PCNL作為臨床上常用的外科治療。現有的研究結果，對泌尿系無癥狀結石的臨床處理方式，尚存在爭議。因此，本研究通過分析有癥狀和無癥狀尿路結石病例之間的臨床資料、手術療效及腎功能變化的差異，來了解無癥狀尿石癥的臨床特征，以指導臨床制定合理的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 根據流行病學研究方法，我們采用隊列研究回顧性分析2008—2013年于我科住院治療的166例上尿路結石病例。對患者的一般資料、合并疾病、結石形態、手術特點及圍手術期并發癥進行分析，并對納入的病例進行1年的隨訪觀察。納入標準：在我科明確診斷為上尿路結石(單側)，且接受了結石手術的患者(手術限定為PCNL、URL或聯合PCNL和URL)；排除標準：既往曾有1次以上的上尿路結石相關疾病診療史；急性腎損傷，細菌性腎炎，中毒或其他可能會導致尿路不可逆損傷的相關病史；患有可能導致急性腎功能損害的其他疾病；接受過非手術治療的診療，如ESWL；在隨訪期間發生與結石無關且可能損害腎功能的問題。將所有患者根據臨床特征分為有癥狀結石組和無癥狀結石組兩組，其中有癥狀結石組87例(52.4%)，主要臨床表現為典型的尿路結石相關癥狀，如腰部或腹部的劇痛，腎絞痛以及血尿等；無癥狀結石組79例(47.6%)，主要臨床表現為沒有典型泌尿系結石的相關癥狀或僅有輕度癥狀。

1.2 治療方法 所有患者在術前均進行血清生化學檢查、尿常規及尿細菌培養檢查。對泌尿系進行CT平掃和超聲波檢查，來確認結石的位置和大小；以結石最大徑作為結石大小的測量指標。由于上尿路結石的高感染率，有尿路感染的患者要在術前進行抗生素治療以達到無感染狀態，無菌尿患者也要在圍手術期應用抗生素預防感染。嚴格按照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》確認手術指征和手術方式。根據結石大小與位置，我們分別進行PCNL、URL或聯合行PCNL和URL手術。結石完全被清除標準為影像學沒有檢測到結石殘渣以及尿路沒有明確的梗阻。

2 結果

2.1 臨床資料比較 兩組性別、年齡、結石分布、結石特征、最大結石定位、合并腎積水、合并糖尿病、合并高血壓、術前尿培養陽性例數比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組間結石大小比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組上尿路結石臨床資料比較[例(%)]

2.2 手術情況比較 兩組手術方式、血紅蛋白下降值、術前估算的腎小球濾過率(eGFR)、碎石后eGFR、單次清石率、分次清石率、術后并發癥Clavien分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術時間、術后住院時間、隨訪1年eGFR比較差異具有統計學意義(P<0.05),一般情況下，eGFR下降5.0 ml/(min·1.73 m2)，我們考慮有腎功能損害，兩組腎功能損害比例比較差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3 有癥狀結石組單因素分析和logistic多因素分析 在有癥狀結石組中，選取P<0.3作為腎功能損害潛在的影響因素。通過單因素分析篩選出糖尿病、結石大小、最終清石率和碎石術后eGFR，見表3。將單因素分析篩選出的變量帶入logistic回歸方程，作為回歸分析模型中的方程調節變量。通過Hosmer-Leme-show檢驗得到方程的P值為0.657>0.05，說明方程的擬合優度符合要求。logistic多因素分析結果顯示：結石大小、糖尿病、碎石術后eGFR為術后腎功能損害的獨立危險因素，見表5。

表2 兩組上尿路結石手術情況比較

注：eGFR為腎小球濾過率估計值

2.4 無癥狀結石組單因素分析和logistic多因素分析 在無癥狀結石組中，選取P<0.3作為腎功能損害的潛在影響因素。通過單因素分析篩選出年齡、腎積水、糖尿病、碎石后eGFR，見表4。將單因素分析篩選出的變量帶入logistic回歸方程，作為回歸分析模型中的方程調節變量。通過Hosmer-Leme-show檢驗得到方程的P值為0.712>0.05，說明方程的擬合優度符合要求。logistic多因素分析結果顯示：年齡、腎積水、糖尿病為術后腎功能損害的獨立危險因素，見表5。

3 討論

本研究涉及的內容關注了無癥狀尿石癥對泌尿系功能的特異性影響。Hübner和Porpaczy等[6]指出83%腎盞結石不會自行排除，在首次診斷后的5年內需要進行醫療干預。目前在尿石癥診治中，無癥狀性尿路結石的臨床處理方法是根據病情觀察，體外碎石和手術碎石一直存在爭議。現有的許多報告表明，手術治療能夠有效降低結石殘留和結石復發的風險。Yuruk等[7]報道，在一項前瞻性隨機試驗中，通過PCNL處理腎下極無癥狀尿路結石，使患者完全清除結石時間超過12個月，而采用ESML處理的患者同期結石完全清除率僅為54.8%。結果顯示，對于結石小于20 mm的上尿路結石，ESWL才是最佳的臨床處理手段。而另一項近期由El-Nahas等[8]研究指出，結石處于10～20 mm，比較URL和ESWL的治療效果，URL組具有更高的結石清除率，而結石復發和并發癥的發生率大體相當。

表3 有癥狀結石組腎功能損害的單因素分析

注：eGFR為腎小球濾過率估計值

既往經驗顯示，PCNL總體最終結石清除率能夠達到74%～83%，而圍手術期并發癥的發生率為15%，相對于URL和ESWL具有相當大的治療優勢[9]。在本研究中，結果提示單次手術結石清石率無癥狀結石組為79.3%，有癥狀結石組為83.5%，而分期PCNL/URL碎石治療后結石清除率最終分別達到88.5%和93.7%，而圍術期并發癥分別為16.1%和8.9%。研究表明，對于無癥狀和有癥狀的結石病例，手術的安全性和有效性是沒有差異的。

表4 無癥狀結石組腎功能損害的單因素分析

注：eGFR為腎小球濾過率估計值

大多數既往的文獻報道都認為，有癥狀的尿路結石可能對腎功能產生更大的不良影響。Mahmoud等[10]跟蹤報道了1例無癥狀結石導致輸尿管梗阻，并造成腎功能損傷，采用ESWL治療輸尿管結石后，隨訪6周腎功能無明顯改善。Andrén-sandeberg[11]前瞻性地研究了358例無癥狀輸尿管結石患者，其結石均為通過非手術手段自行排出的，發現有25%的病例有腎功能損傷，而通過腎臟放射性核素功能檢查，甚至有7%的患者有無法恢復的持續性腎功能損害。Kelleher等[12]對76例診斷為結石性尿路梗阻的病例進行觀察，影像學上>5 mm的結石即可導致腸梗阻和腎功能下降，碎石后18%的患者出現腎功能損傷，3%的病例有持續性腎小球濾過率下降。查閱既往文獻，我們的結果首次報道了對有無癥狀的尿路結石對腎功能損害的中長期隨訪結果。術后中長期腎功能改變能夠反映上尿路物理損傷的嚴重程度。事實上，有相當多的有癥狀結石病例是由無癥狀結石演化而來的，而在逐漸演化的過程中，這些無癥狀的結石可能對尿路系統造成嚴重的損傷。在本研究中，通過中長期腎功能隨訪觀察，相對于有癥狀結石病例，無癥狀結石病例長期腎功能損害發生率更高。根據本文研究結果，提示長期的上尿路無癥狀結石可能對尿路系統造成更多的物理性損傷，這可能對腎功能造成持續性的損害。

研究結果還提示了其他一些與腎功能損害相關的重要因素。例如，較大的活動性結石、感染性和無菌性炎性反應。結石相關的炎性損傷能夠對腎功能造成很大的損害，而且對患者的預后也同時構成威脅。糖尿病也是腎功能損害的重要因子之一[13]。在手術使尿路排泄通暢后，eGFR仍較低的患者，腎功能恢復可能更加困難，這一結果提示此類患者上尿路的物理性損傷可能更加嚴重。腎積水，是尿石癥患者術后腎功能損害的獨立危險因素。重度腎積水可明顯增大上尿路的負擔，導致尿路系統肌性管道僵直和腎實質萎縮。流行病學研究表明，腎積水是慢性腎臟疾病的特定風險因子[14]。

我們研究的結果尚有不完善之處，主要是由于以下幾個原因：此研究僅為單中心回顧性研究；隨訪時間有限，復發率和長期腎功能變化尚需更長時間的隨訪觀察；此外，由于無癥狀結石尚未得到有效重視，因而就診率較低，所以沒有選取到更大的樣本。

表5 兩組上尿路結石術后腎功能損害的多因素logistic回歸分析

注：eGFR為腎小球濾過率估計值

綜上所述，無論對于有癥狀的尿路結石還是無癥狀的尿路結石，PCNL和URL相對于ESWL來說，都是更加安全、有效的尿石癥治療手段。無癥狀結石的特點，一般是結石體積較小且不活躍，但對腎臟功能的損害可能更加隱匿而嚴重，所以我們在臨床上應對此類疾病給予更多的關注和重視，加強患者管理，特別是對于老年患者、伴有基礎疾病或腎積水的病例，采取更積極的治療，預防此類患者出現更嚴重的腎功能損害或者腎衰竭。

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A Retrospective Study on Safety and Effectiveness of Asymptomatic Urolithiasis Operation and Changes of Renal Function

HE Long, LI Xin, LIU Long, YANG Hong-wei, GAO Zi-jian, FAN Lian-hui

(Department of Urinary Surgery, General Hospital of Shenyang Military Area Command, Shenyang 110840, China)

Objective To analyze the differences of clinical data, surgical effectiveness and renal functional changes between symptomatic and asymptomatic urolithiasis patients treated with surgical procedures in order to study the clinical characteristics of asymptomatic urolithiasis patients. Methods Perioperative conditions of 87 symptomatic urolithiasis patients and 79 asymptomatic urolithiasis patients from 2008 to 2013 were retrospectively analyzed, and correlative changes of renal function indexes in all patients were followed up for 1 year. The general characteristics, surgical effectiveness, safety and postoperative renal functional changes in the two groups were compared. A multiple factor logistic regression was performed to confirm the correlative risk factors of postoperative renal functional decline. Results There were no statistical differences in operative methods, decreased value of hemoglobin, preoperative estimated glomerular filtration rate (eGFR), postoperative eGFR, initial clearance rate, final clearance rate, incidence rate of postoperative complications and Clavien classification of between the two groups (P>0.05), and there were statistical differences in operative time, postoperative hospitalization, postoperative eGFR of follow-up for 1 year and damage ratio of renal function in the two groups (P<0.05,P<0.01). The multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risk factors of renal function damage were stone size, diabetes and postoperative eGFR in symptomatic group, and age, hydronephrosis and diabetes in asymptomatic group. Conclusion Damage of renal function in asymptomatic urolithiasis patients may be more invasive, so clinicians should enhance management and regular monitoring for asymptomatic urolithiasis patients, especially for elderly, diabetic or preoperatively hydronephrosis patients.

Asymptomatic urolithiasis; Renal functional lesion; Risk factors

遼寧省自然科學基金(2014020062)

110840 沈陽，沈陽軍區總醫院泌尿外科

范連慧，E-mail：helongyh@vip.qq.com

R691.4

A

2095-140X(2015)06-0024-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.006

2015-01-28 修回時間：2015-02-27)