床旁超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用

鄧卓軍，夏 為，卞曉華，田寶石

?

·論著·

床旁超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用

鄧卓軍，夏 為，卞曉華，田寶石

目的 探討床旁超聲在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者液體管理中的價(jià)值。方法 采取回顧性研究方法，選取我院2012年6月—2013年12月44例ARDS患者，根據(jù)治療方法的不同分為A組和B組，A組采用床旁超聲指導(dǎo)液體管理，B組采用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理。比較兩組入院后當(dāng)天以及第7天心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、呼氣末氣道正壓(PEEP)、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE II)和Murray肺損傷評(píng)分，并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)以及肺靜態(tài)肺順應(yīng)性(Clst)；記錄心力衰竭發(fā)生率、急性腎衰竭發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及28 d病死率。結(jié)果 兩組患者臨床資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者在第7天氧合指數(shù)、Clst、心率、呼吸頻率、PEEP、Pplat、APACHE II評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，平均動(dòng)脈壓、心力衰竭發(fā)生率、急性腎衰竭發(fā)生率以及28 d病死率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 床旁超聲測(cè)量下腔靜脈塌陷指數(shù)作為一項(xiàng)無創(chuàng)檢查手段，安全，有效，對(duì)指導(dǎo)ARDS患者液體管理具有重要的臨床意義。

超聲檢查；床旁診斷化驗(yàn)信息系統(tǒng)；呼吸窘迫綜合征,成人；下腔靜脈塌陷指數(shù)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一種臨床常見的威脅生命的綜合征，是ICU重癥患者常見的死亡原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者液體正平衡會(huì)導(dǎo)致肺水腫加重，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[1]，病死率升高[2]；液體負(fù)平衡可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間[3]，減低醫(yī)院病死率[1]，但過度的液體不足會(huì)增加肺外臟器功能不全的發(fā)生率[4]，因此液體管理對(duì)ARDS的治療至關(guān)重要。目前對(duì)如何正確評(píng)估ARDS患者的血管容量情況以及對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)有效手段較少。本研究利用床旁超聲指導(dǎo)ARDS患者液體管理，探討床旁超聲在ARDS液體管理中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 回顧性選取2012年6月—2013年12月44例于我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)診斷為ARDS的患者，其中男26例，女18例，年齡19～73歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)國(guó)際會(huì)議通過的柏林定義標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于75歲；②妊娠及哺乳期婦女；③原發(fā)心腎功能不全；④病程小于3 d；⑤中途放棄治療者。所有患者入住EICU后均使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，并按臨床常規(guī)治療原則進(jìn)行治療。將44例患者根據(jù)治療方法的不同分為A、B兩組，每組各22例。A組采用床旁超聲指導(dǎo)液體管理，B組采用中心靜脈壓(central venous pressure， CVP)指導(dǎo)液體管理。其中A組男14例，女8例，年齡(47.19±14.62)歲，體重(66.72 ± 11.32)kg，肌酐水平(67.67± 18.48)μmol/L，急性胰腺炎5例，重癥肺炎3例，骨盆骨折伴休克3例，嚴(yán)重肺挫傷3例，泌尿系感染1例，腹部手術(shù)2例，腦血管病合并誤吸2例，腹腔感染3例；B組男12例，女10例，年齡(49.46±15.31)歲，體重(64.81 ±13.27)kg，肌酐水平(65.89± 15.37)μmol/L，急性胰腺炎3例，重癥肺炎4例，骨盆骨折伴休克3例，嚴(yán)重肺挫傷5例，泌尿系感染2例，腹部手術(shù)2例，腦血管病合并誤吸2例，腹腔感染1例。兩組患者年齡、性別、體重、原發(fā)疾病情況等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組患者均為平臥位狀態(tài)下應(yīng)用PHILIPS床旁超聲機(jī)測(cè)量下腔靜脈呼氣末和吸氣末的最大內(nèi)徑(IVCmax)、最小內(nèi)徑(IVCmin)，分別測(cè)量3次，取其平均值作為最后測(cè)量值，并計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferior vena cava collapsibility index， RVICI)，RVICI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%，以RVICI<40%作為補(bǔ)液終止指標(biāo)。下腔靜脈內(nèi)徑測(cè)量由1名固定醫(yī)師通過床旁超聲測(cè)量完成；B組患者為右側(cè)鎖骨下靜脈置中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，CVP達(dá)到12～15 cmH2O作為液體管理指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入組時(shí)以及入組第7天心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、呼氣末氣道正壓(PEEP)，并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)以及肺靜態(tài)肺順應(yīng)性(Clst)；記錄患者入院當(dāng)天和第7天急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、Murray肺損傷評(píng)分；記錄肺水腫發(fā)生率、急性腎衰竭發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及28 d病死率。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)與呼吸參數(shù) 入院當(dāng)天兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院第7天A組患者氧合指數(shù)、Clst高于B組(P<0.05)，而心率，呼吸頻率，PEEP、Pplat低于B組(P<0.05)，平均動(dòng)脈壓兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院第7天兩組各項(xiàng)指標(biāo)與入院當(dāng)天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)與呼吸參數(shù)比較±s)

注：A組采用床旁超聲指導(dǎo)液體管理；B組采用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理；與B組比較，aP<0.05；與入院當(dāng)天比較，cP<0.05

2.2 APACHEⅡ評(píng)分和Murray肺損傷評(píng)分比較 入院當(dāng)天兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院第7天兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院第7天除B組APACHEⅡ評(píng)分外，兩組患者評(píng)分與入院當(dāng)天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 預(yù)后和并發(fā)癥情況 A組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心力衰竭發(fā)生率、急性腎衰竭發(fā)生率以及28 d病死率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

液體治療是臨床搶救危重患者的必要手段，液體不足和液體過多都會(huì)影響患者的救治，特別是對(duì)于休克、老年或者存在基礎(chǔ)心臟疾患患者的容量評(píng)估時(shí)，補(bǔ)液治療還是利尿治療是經(jīng)常困擾臨床醫(yī)生的重要問題。而且對(duì)于相同的人群，液體的需求也受到不同疾病狀態(tài)的影響。非心源性的肺水腫是ARDS的病理生理特征。一方面，維持適當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量是保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要臟器的灌注的重要因素。另一方面，過多的液體輸注會(huì)導(dǎo)致肺水腫加重。研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者的肺水腫程度與預(yù)后呈正相關(guān)[6]。液體正平衡的ARDS患者ICU停留時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)[1]，病死率升高[2]；液體負(fù)平衡可降低機(jī)械通氣時(shí)間，降低病死率，有利于改善預(yù)后[7]。因此積極的液體管理有助于改善ARDS的病情與預(yù)后[8]。

表2 兩組急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ 和Murray肺損傷評(píng)分的比較，分)

注：A組采用床旁超聲指導(dǎo)液體管理；B組采用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理；與B組比較，aP<0.05；與入院當(dāng)天比較，cP<0.05

表3 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后及并發(fā)癥情況的比較

注：A組采用床旁超聲指導(dǎo)液體管理；B組采用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理；與B組比較，aP<0.05

傳統(tǒng)的容量評(píng)估手段包括臨床經(jīng)驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、CVP測(cè)定以及跨肺指示劑稀釋技術(shù)等。危重患者病情復(fù)雜，僅憑經(jīng)驗(yàn)判定往往存在較大偏差。直腿抬高試驗(yàn)是臨床常用的簡(jiǎn)便易行的方法，可以良好的評(píng)估容量情況[9]，但是對(duì)于骨盆骨折以及下肢嚴(yán)重?fù)p傷患者則不能進(jìn)行。近幾年脈搏輪廓溫度稀釋心排血管監(jiān)測(cè)越來越多地被用來評(píng)估容量負(fù)荷，但其價(jià)格昂貴，不能普遍開展。CVP是臨床常用的液體管理指標(biāo)，尤其在重癥患者液體管理中扮演了重要的角色。但是CVP不能反映機(jī)體對(duì)液體的反應(yīng)性[10]，同時(shí)臨床中發(fā)現(xiàn)以CVP為指導(dǎo)進(jìn)行液體管理，仍會(huì)導(dǎo)致肺水腫和液體不足的發(fā)生，尤其是患者病情復(fù)雜的時(shí)候。因此尋找一種更加便捷有效的方法評(píng)估容量至關(guān)重要。近年來RVICI因其簡(jiǎn)便易學(xué)的特點(diǎn)越來越多的應(yīng)用于臨床。RVICI可以準(zhǔn)確評(píng)估危重患者對(duì)液體治療的反應(yīng)性[11]，且與血容量以及CVP存在一定的相關(guān)性[12]，研究發(fā)現(xiàn)，低CVP與高RVICI具有良好的相關(guān)性，尤其是當(dāng)CVP<7 mmHg時(shí)[13]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)RVICI>40%時(shí)對(duì)液體治療的反應(yīng)性較好，小于40%時(shí)對(duì)液體治療反應(yīng)很差[14]。因此本研究以床旁超聲檢查RVICI，以RVICI<40%水平對(duì)液體實(shí)施管理。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)兩組患者年齡、性別、體重以及原發(fā)疾病構(gòu)成情況、血流動(dòng)力學(xué)、病情危重程度與肺損傷程度等基數(shù)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。與B組比較，經(jīng)床旁超聲測(cè)量RVICI作為液體管理方法的情況下，血流動(dòng)力學(xué)無明顯變化，但是呼吸參數(shù)卻明顯好轉(zhuǎn)，提示肺部損傷情況有顯著改善，說明超聲指導(dǎo)下的液體管理在不影響血流動(dòng)力學(xué)的情況下對(duì)于改善患者肺部狀況有幫助。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，與B組比較，A組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間明顯縮短，說明對(duì)于ARDS患者而言，通過超聲進(jìn)行的液體管理可以通過改善肺部狀況，縮短機(jī)械通氣以及住院時(shí)間，其原因可能與通過液體負(fù)平衡，降低肺毛細(xì)血管靜水壓，改善毛細(xì)血管通透性，減少滲出，從而改善肺順應(yīng)性有關(guān)。雖然肺部狀況得到改善，但是病死率并無明顯改善，說明ARDS患者的肺部狀況的改善不是影響預(yù)后的單一因素。

液體負(fù)平衡雖然有利于改善肺部狀況，但是液體不足可能會(huì)導(dǎo)致器官灌注不足，增加肺外臟器功能不全的發(fā)生率，因此本研究還比較了心臟以及腎臟功能不全的情況。本研究排除了基礎(chǔ)心肺疾病的患者，同時(shí)基礎(chǔ)腎功能無明顯差異的情況下，A組患者心力衰竭以及急性腎衰竭的發(fā)生率低于B組，提示以超聲測(cè)量RVICI水平作為液體管理依據(jù)，可以在保證器官灌注的前提下降低患者的心力衰竭的發(fā)生率，同時(shí)不增加腎損傷的發(fā)生率，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果可能提示ARDS中心臟、腎臟功能的損傷可能是多因素影響所致。當(dāng)然亦可能與本研究樣本量小，ARDS病因不同、病情危重程度及治療等差異有關(guān)。今后繼續(xù)擴(kuò)大臨床樣本量，細(xì)化疾病原因可能得到更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

綜上所述，床旁超聲測(cè)量RVICI作為一項(xiàng)無創(chuàng)檢查手段，安全，有效，對(duì)指導(dǎo)ARDS患者液體管理具有重要的臨床意義，并提供了新的臨床方法。

[1] Wiedemann H P, Wheeler A P, Bernard G R,etal. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J].N Engl J Med，2006，354(24):2564-2675.

[2] Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A,etal. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study[J].Chest, 2000,117:1749-1754.

[3] Rosenberg A L, Dechert R E, Park P K,etal. Review of a large clinical series: association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury:a retrospective review of the ARDS net tidal volume study cohort[J].J Intensive Care Med, 2009,24(1):35-46.

[4] I Petra?ovicová, P Sklienka, L Kolár,etal. The clinical relevance of the fluid balance in critically ill patients[J]. Crit Care, 2000,4(Suppl 1):P19.

[5] Ranieri V M, Rubenfeld G D, Thompson B T,etal. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition[J].JAMA, 2012,307(23):2526-2533.

[6] Sakr Y, Vincent J L, Reinhart K,etal. High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury[J].Chest, 2005,128(5):3098-3108.

[7] 李娜,陸士奇,金鈞,等.急性肺損傷患者液體管理的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2010,30(1):9-11.

[8] Rosenberg A L, Dechert R E, Park P K，etal. Review of a large clinical series: association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury: aretrospective review of the ARDSnet tidal volume study cohort[J].J Intensive Care Med, 2009,24(1):35-46.

[9] Monnet X, Rienzo M, Osman D,etal. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill[J].Crit Care Med, 2006,34(5):1402-1407.

[10]Marik P E, Cavallazzi R, Vasu T,etal. Dynamic changes in arterial wave form derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature[J].Crit Care Med, 2009,37(9):2642-2647.

[11]Caille V, Jabot J, Belliard G. Hemodynamic effects of passive leg raising: an echocardiographic study in patients with shock[J].Intensive Care Med, 2008,34(7):1239-1245.

[12]Nagdev A D, Merchant R C, Tirado-Gonzalez A. Emergency department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure[J].Ann Emerg Med, 2010,55(3):290-295.

[13]Brennan J M, Blair J E, Goonewardena S,etal. Reappraisal of the use of inferior vena cava for estimating right atrial pressure[J].J Am Soc Echocardiogr, 2007,20:857-861.

[14]Muller L, Bobbia X, Toumi M,etal. Respiratory variations of inferior vena cavadiameter to predict fluid responsiveness inspontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use[J].Crit Care, 2012,16(5):R188.

Application of Bedside Ultrasonographic Examination in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome during Fluid Management

DENG Zhuo-jun1, XIA Wei2, BIAN Xiao-hua1, TIAN Bao-shi1

(1. Emergency Department, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China; 2. Emergency Department, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To investigate the value of bedside ultrasonographic examination in fluid management of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods Clinical data of 44 ARDS patients during June 2012 and December 2013 were retrospectively analyzed, and the 44 patients were divided into group A (n=22) and group B (n=22) according to therapy methods. During fluid management, group A undertook bedside ultrasonographic examination, while group B was given central venous pressure. The values of heart rate, mean arterial pressure, respiratory rate, airway plateau pressure (Pplat), positive end expiratory pressure (PEEP), acute physiology and chronic health evaluation II scores (APACHE II) and Murray score of pulmonary injury between the 1std and the 7thd upon admission in the two groups, and the values of oxygenation index (PaO2/FiO2) and the static lung compliance (Clst) were also calculated; the incidence rates of heart failure and acute renal failure, duration of mechanical ventilation, the length of ICU stay and mortality rate on the 28thd were recorded. Results No significant difference of the clinical data was found in the two groups. The differences in values of PaO2/FiO2, Clst, heat rate, respiratory rate, PEEP, Pplat, APACHE II scores, Murray scores, duration of mechanical ventilation and length of ICU stay on the 7thd upon admission in group A were statistically significant, compared with those in group B (P<0.05), while the differences in values of mean arterial pressure, the incidence rates of heart failure and acute renal failure, and mortality rate on the 28thd were no statistically significant in the two groups (P>0.05). Conclusion Examination of collapsible index of inferior vena cava by bedside ultrasonographic examination is safe, effective and non-invasive, and it may guide the fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome.

Ultrasonography； Point-of-care systems； Respiratory distress syndrome, adult； Collapsible index of inferior vena cava

050051 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科(鄧卓軍、卞曉華、田寶石)；050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院急診科(夏為)

夏為，E-mail：83997669@qq.com

R563.8；R445.1

A

2095-140X(2015)06-0031-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.008

2015-01-19 修回時(shí)間：2015-02-26)