自擬前列癃閉通方聯(lián)合非那雄胺治療經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后患者的臨床觀察*

鄧海波 黃圳

現(xiàn)階段，我國前列腺增生癥（BPH）的發(fā)病率在老齡化進程不斷加快的情況下越來越高，已經(jīng)成為我國老年男性的一種最常見的疾病，同時也成為我國泌尿外科的一種最常見的疾病。在BPH的治療中，臨床普遍認為，經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）可以作為金標準，其具有較小的創(chuàng)傷、較快的恢復(fù)速度、較為廣泛的適應(yīng)證等，具有無比的優(yōu)越性。而我國劉春曉教授首創(chuàng)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)更被全世界的泌尿外科專家稱之為中國式前列腺電切術(shù)，其與傳統(tǒng)TURP相比，更能有效地控制出血、縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風險、減少術(shù)后并發(fā)癥。但手術(shù)并不能根治下尿路癥候群的所有表現(xiàn)，良性前列腺增生癥的一個極為常見的臨床表現(xiàn)為下尿路癥侯群（lower urinary tract symptoms，LUTS），而貯尿期癥狀如尿頻、尿急、急迫性尿失禁等和排尿其癥狀如射程短、排尿后滴瀝等是其主要表現(xiàn)。一些癥狀比術(shù)前更為顯著，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成了嚴重的不良影響。筆者在臨床應(yīng)用了中醫(yī)藥方藥治療，取得了令人滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-12月本院收治的60例行經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的患者，所有患者符合《2011中國泌尿外科疾病診斷治療指南》的BPH診斷標準，符合國家中醫(yī)藥管理局1993年發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中癃閉的診斷標準，主要癥狀符合腎虛瘀阻型：夜尿頻數(shù)，排尿困難，腰膝酸軟，少腹脹滿，舌暗淡，脈沉細、虛大遲、或見澀，均知情同意。患者年齡55~89歲，平均71.1歲；病史1~12年，平均7.9年。在合并癥方面，并發(fā)急性尿潴留21例，合并有泌尿系感染20例，腹股溝疝3例，合并內(nèi)科疾病41例，其中慢性阻塞性肺氣腫7例，2型糖尿病5例，高血壓病19例，冠心病11例，中風后遺癥2例。將患者隨機分為治療組30例和對照組30例，兩組患者在年齡、病史、合并癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）經(jīng)直腸前列腺彩超測定體積在30~100 mL范圍內(nèi)。（2）最大尿流率≤10 mL/s，殘余尿>60 mL，PSA<4 ng/mL。（3）直腸指診：前列腺增生，中央溝變淺或消失，表面光滑，質(zhì)地中等，無明顯結(jié)節(jié)。（4）凝血機制無異常。（5）無絕對禁忌證，同意手術(shù)。

1.3 排除標準 （1）術(shù)中1/3時間血壓在160/100 mm Hg以上；（2）切除前列腺組織在20 g以下者；（3）腎功能不全者；（4）有凝血功能障礙或出血傾向者；（5）藥物過敏史者；（6）嚴重心、肺、血管、肝和造血系統(tǒng)疾病者；（7）合并膀胱結(jié)石者。

1.4 剔除標準 （1）術(shù)中術(shù)后接受輸血治療；（2）術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；（3）術(shù)后病理報告并發(fā)有前列腺癌或其他前列腺疾病者；（4）切除前列腺組織小于10 g；（5）術(shù)前未按照規(guī)定療程服藥者；（6）服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)；（7）各種原因退出實驗者。

1.5 治療方法 （1）藥物治療：治療組口服自擬前列癃閉通方聯(lián)合非那雄胺，非那雄胺（商品名保列治，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)）5 mg/d，口服，術(shù)前2周，術(shù)后第2天（胃腸道功能恢復(fù)后）繼續(xù)服用2周；自擬前列癃閉通方組成：肉蓯蓉30 g，黃芪30 g，王不留行20 g，澤蘭20 g，豬苓15 g，茯苓15 g，小薊15 g，藕節(jié)15 g，蒲黃10 g，延胡索10 g，水煎服，日1劑，術(shù)前3 d，術(shù)后第1天（胃腸道功能恢復(fù)后）繼續(xù)服用2周。對照組僅口服非那雄胺，方法同治療組。（2）手術(shù)方法：采用經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)，①首先將縱形標志溝開在5點和7點處，將膀胱頸和精阜顯露出來，兩者分別為起點和止點，切到前列腺外科包膜。②在精阜近端將兩條縱形切溝連接起來，同時在前淚腺外科包膜內(nèi)向膀胱頸處運用推切技術(shù)剝離剜除增生腺瘤，做無血收獲切割。③將一條標志溝作在12點處，方法同上，達到包膜。沿著包膜和腺體之間將一縱溝切在兩側(cè)（1點、11點），達到和5點、7點接近處，前后分別達精阜和膀胱頸，在前列腺外科包膜內(nèi)向膀胱頸處運用推切技術(shù)剝離剜除增生腺瘤，分隔孤立兩側(cè)葉，將腺體血供阻斷。④再次無血收獲切分隔的兩側(cè)葉，對創(chuàng)面進行修整并為其止血。⑤完成手術(shù)后將組織碎塊吸出來，對創(chuàng)面進行再次檢查并為其止血，將三腔導(dǎo)尿管留置下來引流，不需要對其進行牽拉固定。均固定由一名醫(yī)生完成。

1.6 觀察指標 術(shù)后第1、2周國際前列腺癥狀（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評分及最大尿流率（Qmax）、血尿轉(zhuǎn)陰情況。1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后l、2周IPSS、QOL評分及Qmax比術(shù)前均有顯著改善（P<0.05）。術(shù)后第2周，兩組前列腺癥狀評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），血尿轉(zhuǎn)陰情況，兩組術(shù)后第1、2周均無明顯差異，見表1。

表1 兩組治療前后IPSS、QOL、Qmax、血尿轉(zhuǎn)陰的比較

3 討論

3.1 中醫(yī)對良性前列腺增生的認識 前列腺增生癥屬于中醫(yī)“精癃”、“癃閉”范疇，中醫(yī)病機在手術(shù)前后具有較大的變化，癥候在手術(shù)后也具有新規(guī)律的變化[1-2]。很多相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究均表明，腎虛瘀阻是前列腺增生的主要病機，也就是說臟腑具有虛弱的功能，積聚了很多的病理產(chǎn)物，如局部瘀痰等，極易引發(fā)前列腺增生癥[3]。手術(shù)后原有的積聚的病理產(chǎn)物痰瘀已經(jīng)被清除，手術(shù)早期將尿管留置下來會對局部氣血脈絡(luò)造成損傷，引發(fā)血不循經(jīng)，對局部進行瘀滯，最終引發(fā)局部出血、濕熱外邪的入侵，造成相應(yīng)癥候表現(xiàn)發(fā)生，這些癥候表現(xiàn)虛實夾雜、以實證為多。此外，通常情況下前列腺增生患者術(shù)前的主要病機為腎虛瘀阻，臨床普遍認為手術(shù)過程可以作為中醫(yī)的一種驅(qū)邪手段，但是手術(shù)后尿道受到損傷，引發(fā)尿頻尿急及血尿等臨床癥狀，從本質(zhì)上來說已經(jīng)從中醫(yī)原來診斷的“癃閉”向“淋證”發(fā)展了，即西醫(yī)學(xué)所說的下尿路癥狀群。一旦發(fā)生，極大地影響著患者的生理、心理健康和生活質(zhì)量[4-5]。

3.2 西醫(yī)對良性前列腺增生的認識 現(xiàn)階段，臨床還沒有明確闡明BPH的病因，但是組織病理學(xué)已經(jīng)證實，前列腺間質(zhì)及上皮細胞增生是BPH的基本病理生理。生長因子、細胞組織及凋亡、間質(zhì)-上皮相互作用等可能直接或間接地引發(fā)BPH。現(xiàn)階段，雌雄激素協(xié)同學(xué)、細胞凋亡學(xué)說、胚胎再喚醒學(xué)說等是臨床流行的幾種假說。McNeal等醫(yī)學(xué)學(xué)者在1968年就對該病的病理生理進行了研究和闡述，他將區(qū)域劃分理論提了出來，即分為四個區(qū)，中心區(qū)、外周區(qū)、尿道周圍腺體區(qū)、移行區(qū)。雖然前列腺的任何區(qū)域均可發(fā)病，但尿道周圍區(qū)及移行區(qū)是該病發(fā)生的主要部位。前列腺增生及其所引發(fā)的膀胱梗阻（BOO）是BPH的兩個主要病理性改變。BPH的動力性和靜力性梗阻共同引發(fā)了BOO。西醫(yī)認為，靜力性、動力性因素及逼尿肌改變直接而深刻地影響著BPH引發(fā)的排尿障礙。靜力性因素指前列腺腺體具有越來越大的體積，對膀胱頸部造成壓迫，從而引發(fā)排尿困難；動力性因素指前列腺平滑肌在刺激的作用下收縮，增加其張力，進而引發(fā)BOO；膀胱逼尿肌功能減退、膀胱壁收縮失衡均會引發(fā)BPH患者的尿急、尿潴留等臨床癥狀。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）被公認為是治療BPH的金標準，而經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)其與傳統(tǒng)TURP相比，更能有效地控制出血、縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風險、減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。

3.3 前列腺增生的外科干預(yù)治療 如果患者經(jīng)藥物治療無效，有膀胱逼尿肌功能下降、合并膀胱結(jié)石等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對生活質(zhì)量造成了嚴重的不良影響，則可以給予患者外科手術(shù)治療。從總體上來說，開放前列腺摘除術(shù)、經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)是臨床采用的兩種手術(shù)方式，開放前列腺摘除術(shù)的主要手術(shù)入路為恥骨上和后，由于其手術(shù)過程中具有較高的輸血幾率，極易引發(fā)尿失禁、逆行射精等各種并發(fā)癥，和經(jīng)尿道手術(shù)相比其尿道狹窄等發(fā)病率并沒有降低，因此臨床將其作為首選的時候是極少的。最經(jīng)典的代表為TURP術(shù)，其治療原理為應(yīng)用環(huán)切電刀弧形切除從前列腺穿越的一些尿道，將梗阻解除，促進下尿路癥狀群的有效改善。目前，臨床普遍認為，TURP術(shù)可以作為治療BPH的標準術(shù)式和金標準。隨著泌尿外科日益廣泛地應(yīng)用各種先進技術(shù)手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）、TUPKP等替代治療手段也逐漸出現(xiàn)并在外科治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后患者相關(guān)癥狀的必要性 中醫(yī)屬于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，由于現(xiàn)階段臨床還無法客觀、規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)地診治BPH，因此將一個客觀規(guī)范的治療優(yōu)化方案及標準建立起來顯得尤為重要。在BPH的治療中，中醫(yī)藥的一個重大課題及任務(wù)就是進行大量科學(xué)的、有效的研究。循證醫(yī)學(xué)將科學(xué)的思路及研究方法提供給了中醫(yī)學(xué)研究，同時將廣闊的空間展示了出來。在對中醫(yī)藥治療BPH的有效方法進行研究和對藥物不良反應(yīng)進行評價的過程中將療效評價標準設(shè)定為客觀指標。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)精神，參考現(xiàn)階段最好的臨床研究，一方面要對中醫(yī)特色進行有效的保持，另一方面還要有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀依據(jù)，只有這樣才能在一定程度上推動中醫(yī)系結(jié)合治療BPH的進程。現(xiàn)階段，中西醫(yī)結(jié)合診療思路為將辨病和辨證、微觀辨證和宏觀辨證有機結(jié)合起來，有效指導(dǎo)著中醫(yī)系結(jié)合的理論探討、臨床實踐等方面。BPH屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)將病理檢查引入了進來，如尿流率、直腸指檢、膀胱頸等，以期將BPH的病位、器質(zhì)性病變等明確下來。越來越多的患者接受了和我國國情相符的中西醫(yī)聯(lián)合治療方法。中西醫(yī)聯(lián)合治療方法能夠促進BPH進程的極大延緩及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效減少，所取得的臨床療效是極為顯著的。因此，臨床應(yīng)該在MTOPS研究的指導(dǎo)下加大精力進行多種心、大樣本的中西醫(yī)聯(lián)合治療BPH的研究，最終將科學(xué)規(guī)范的中醫(yī)系聯(lián)合治療BPH研究方案制定出來。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后患者相關(guān)癥狀的臨床應(yīng)用效果 自擬前列癃閉通方是筆者經(jīng)過長期的臨床實踐，通過對前列腺增生患者的癥候特征進行深入分析總結(jié)出來的，主要功用為益腎補氣通瘀，利尿通淋止血。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）屬于一種細胞因子，功能多樣，能夠在血管內(nèi)皮細胞上作用，對血管造成刺激使其生成，雄激素調(diào)控著其分泌。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究表明，雄激素刺激VEGF的表達，能夠促進前列腺內(nèi)血流的極大增加[6-7]。將雄激素阻斷能夠促進VEGF分泌的極大降低，進而將前列腺組織的血供降低到最低限度[8]，非那雄胺通過降低體內(nèi)有活性的雄激素水平，進一步抑制VEGF表達，降低微血管密度，使前列腺血管形成減少，從而減少圍手術(shù)期的出血[9-13]。因此在有效預(yù)防BPH的多種并發(fā)癥，防治BPH所致血尿，減少圍手術(shù)期的出血量，非那雄胺能起到重要作用，能夠?qū)τ贐PH患者病情的改善和生活質(zhì)量的提高有積極作用[14]。通過本研究中筆者看到，中西醫(yī)結(jié)合治療前列腺增生手術(shù)后患者，在手術(shù)方式及臨床用藥上盡可能減少圍手術(shù)期出血，在改善術(shù)后下尿路癥狀方面有較好效果。表1結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前前列腺癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后國際前列腺癥狀（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評分及最大尿流率（Qmax）的評分均較術(shù)前有所降低（P<0.05），其中治療組術(shù)后1周的前列腺增生癥狀評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但與對照組相比，治療組術(shù)后2周的前列腺增生癥狀評分顯著較低（P<0.05），說明在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的治療中，和西醫(yī)相比，中醫(yī)辨證治療并無法收到較高的恢復(fù)效果，但是卻能夠?qū)⒘己玫那疤釛l件提供給患者的恢復(fù)[15]。同時，和術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后具有較高的最大尿流率及生活質(zhì)量，但組間無明顯差異。根據(jù)表1血尿轉(zhuǎn)陰情況，兩組術(shù)后無明顯差異，說明自擬前列癃閉通方聯(lián)合非那雄胺并不增加術(shù)后遲發(fā)性出血的風險，實驗表明自擬前列癃閉通方可能有重建微血管生成的動態(tài)平衡，抑制增生腺體微血管形成，并使原有的微小血管萎縮的作用，其具體作用機制尚需進一步研究證實。

總之，在經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)圍手術(shù)期輔助辨證使用中藥治療，可明顯改善術(shù)后下尿路癥候群癥狀，且不增加術(shù)后遲發(fā)性出血的風險。

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