PBL教學在外科學中的教學改革初探

潘孝云

PBL（Problem based learning）是以問題為基礎，通過自我學習、小組學習、引導學習的方式，將基礎理論與臨床知識整合，同時涉及醫學倫理、醫學人文、醫患關系等多學科的一種情景化的方法[1]。是由美國神經病學教授Howard S.Barrows于1969年在加拿大麥克瑪斯特大學首創，是一種以學生為中心、以教師為導向的教學方法。PBL著重培養學生的推理、解決問題能力以及自主學習和終身學習的能力，其教學理念非常符合醫學教學需要解決臨床實際、啟發批判性思維和循證思想的特點，值得借鑒引用[2-7]。本研究探索PBL在外科學教學中的改革與應用，取得了良好的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011級臨床專業本科一班30人作為研究對象。男14人，女16人，年齡20~23歲，平均（21.0±1.6）歲。

1.2 方法 先后在外科學教學中開展PBL，每次3學時，教學組織如下。

1.2.1 設置與教學內容相關的引題 一個好的引題可以引起學生進一步探討和解決問題的興趣，引題的呈現可以是多種形式。可以用臨床上某一個案例，可以是一個小視頻短片，也可以是基于案例的情境模擬或是臨床真實患者自身的描述。教師可以依據學習需要，客觀條件等制定不同形式的引題。在本次PBL教學中采用的是基于臨床真實案例的一個描述型敘事故事，依據學習目標和情境進展共分三幕。

1.2.2 學生分組 有研究表明，PBL分組以6~8人為佳，人數太多較難控制討論進度，人數太少則達不到充分討論的目的且太浪費教學資源。因此在本研究中將30人隨機分為4組，其中1、2組為7名。學生角色內容是出席上課，互相學習，相互尊重，注重互動與溝通技巧，給予回饋，自省并樂于接受他人回饋。每次PBL討論中都要選出一位組長，負責規劃討論進度，并調節組員間的矛盾。另外在每次討論時都需要一位記錄員記錄討論內容，并最后整理總結。

1.2.3 提出問題 將PBL情境依不同幕次發給學生，第一幕主要描述該患者的家庭社會背景、主訴、現病史、臨床一般情況等。學生可依據所提供的信息提出自己的問題，如可能的臨床診斷，患者還需要進一步進行的檢查手段，其發生此種疾病的病理及病理生理機制等。最后由記錄員記錄并歸納為4~6個問題。

1.2.4 查找資料 資料的查找是自主學習的一個很重要的內容，教師提供給學生相關的資料查找庫，可以是圖書館藏書，學校購買的數據庫，如維普數據庫、萬方數據庫、全生物醫學期刊和一般網絡資源等，學生可以通過這些來源收集自己需要的資料，在此基礎上進行小組內討論并總結。

1.2.5 課堂討論 小組成員依據問題進行分享匯報并與其他組員進行討論補充，最后提出新的問題，在新問題的基礎上提供第二幕和第三幕。第二幕的內容一般是提供患者與疾病相關的檢查指標和輔助影像學的檢查，這里涉及診斷學、生理生化的知識等。第三幕內容則為倫理議題、法律問題、人文關懷等方面的設置。同樣，討論提出問題后查找資料并總結匯報再進行討論。

1.2.6 教師總結和補充 教師依據學習目標在學生討論、總結、匯報基礎上進行總結和補充。學生畢竟不是專業教師，理論掌握水平也有限，因此在討論和匯報中對知識的總結難免可能不夠深入或較為松散，教師可依據需要適當總結歸納各類知識。學生提出的問題中也可能會有些許遺漏，有些教學目標可能沒有完成，教師也可依據實際情況予以補充。

1.2.7 反饋與評價 學生依據自身表現進行自我評價，并互相評價各小組成員的優缺點。通過評價進行自我反思，在PBL學習過程中學習和培養了哪些能力，還有哪些不足，如何做進一步的改進。在最后反饋與評價后，全體學生填寫PBL效果調查問卷。

2 結果

共發放問卷30張，回收30張，問卷回收率100%，有效率100%。大部分學生對PBL教學表示贊成，僅少部分同學持中立或不贊成的態度，見表1。

表1 PBL教學調查結果 %

3 討論

以問題為基礎的PBL學習法是通過啟動學生的探究性思維，使學生變被動為主動，引導和培養了學生的自學能力，逐漸增加了學習興趣和與其他同學的協作能力[8]。通過這種方法來培養、引導學生去掌握以問題為基礎的學習，通過自己的資料查閱，自身的思考和思維，進行信息整合，提煉解決和分析問題。訓練學生思維的領域不再是關注于疾病的本身或某個臨床表現，而是關注適應現代醫學模式的發展[9-13]。

PBL能夠增強學生的循證醫學意識和思維，循證醫學強調任何決策都必須基于當前最佳研究證據、醫生的臨床實踐經驗和患者意愿[14-15]。PBL教學思路與循證醫學中“提出問題，檢索證據，評價證據，應用證據，后效評價，止于至善”的實踐模式不謀而合，從這個角度考慮，PBL教學利于基礎醫學與臨床循證醫學教學的銜接。尤其在中國目前醫學教學資源比較缺乏的情況下，學生能在PBL中結合真實的案例進行分析、總結和學習，也有利于其在進入臨床后將知識轉化成實踐，更快適應和勝任臨床一線的工作。

總之，PBL是一種以學生為主題，教師為指導的教學方法，其顛覆了傳統教學中以教師為主題的一味教授方式，目前尚在推廣和嘗試階段。在實施過程中遇到了一些問題，并且需要教師和學生共同合作和適應才能使其發揮最好的效果。因此在進一步的教學改革中應揚長避短，以發揮PBL的最大效用。

[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫學：護理學分冊，2001，22（2）：36.

[2] Whitehill T L，Bridges S，Chan K.Problem-based learning （PBL）and speech-language pathology：A tutorial[J].Clinical Linguistics &Phonetics，2014，28（1-2）：5-23.

[3] Fan A P，Kosik R O，Tsai T C，et al.A snapshot of the status of problem-based learning （PBL） in Chinese medical schools[J].Medical Teacher，2014，36（7）：615-620.

[4] Baral N，Paudel B，LalDas B K，et al.Preparing tutors for problembased learning：an experience from B.P.Koirala Institute of Health Sciences，Nepal[J].Kathmandu Univ Med J，2010，8（1）：141-145.

[5] O’Neill P A，Morris J，Baxter C M.Evaluation of an integrated curriculum using problem-based learning in a clinical environment：the Manchester experience[J].Medical Education，2000，34（3）：222-230.

[6] Hoffman K，Hosokawa M，Blake R J，et al.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Academic Medicine，2006，81（7）：617-625.

[7] Koh G C，Khoo H E，Wong M L，et al.The effects of problem-based learning during medical school on physician competency：a systematic review[J].Canadian Medical Association Journal，2008，178（1）：34-41.

[8]何樂民，謝晉東，韓豐談.基于PBL理論的醫學物理學專業實驗教學模式探索[J].中國醫學物理學雜志，2013，30（4）：4337-4340.

[9]楊克虎.循證醫學[M].北京：人民衛生出版社，2007：1-2.

[10] Memarian R.Problem-Based Learning in Medical Education （P.B.L）[J].Hayat Journal of Faculty of Nursing & Midwifery，1999，5（1）：47-54.

[11] DI M，SR K，R M，et al.Problem based learning in medical education[J].Kathmandu University Medical Journal，2014，10（40）：47-54.

[12] Mistry J，Berardi A，Roopsind I，et al.Capacity building for adaptive management：a problem-based learning approach[J].Development in Practice，2011，21（2）：190-204.

[13]齊殿君，王爽，何旖旎，等.全科醫學以問題為基礎的學習教學法對學生批判性思維能力的培養研究[J].中國全科醫學，2012，15（7）：784-786.

[14]高飛，周涯，周洪練.PBL模式在醫學物理學實驗教學中應用與評價[J].電子世界，2014，35（18）：338.

[15]劉建平，陳薇.循證醫學在口腔醫學研究中的應用[J].華西口腔醫學雜志，2014，15（6）：533-536.