系統性紅斑狼瘡患者眼表狀態的臨床特點

趙春寧 吳紅 張曉宇

系統性紅斑狼瘡是一種自身免疫介導的，以免疫炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。它可以引起多種眼部并發癥，如葡萄膜炎、視網膜病變、視神經病變等，視網膜病變主要表現為棉絮斑、視網膜下出血等，視神經病變可以導致突然的失明。這些已引起臨床醫生的足夠重視，但SLE常伴有繼發的眼表改變，甚者繼發Sjogan綜合征，臨床上對此還認識不足、重視不夠。本研究旨在通過檢測系統性紅斑狼瘡患者與正常人的基礎淚液分泌量、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色來了解SLE患者眼表的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年4-12月住院并經風濕免疫科醫生確診為系統性紅斑狼瘡的患者26例（52眼）作為SLE組，均為女性，年齡20~52歲.同時選擇眼科門診診斷無相關疾病患者20例作為對照組，兩組性別構成及年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 系統性紅斑狼瘡組及對照組選擇標準 近2個月內無眼部手術或激光治療史，無眼部外傷史，無眼部用藥及影響角膜知覺的全身藥物如安定等。無其他影響淚液分泌的疾病如糖尿病，甲狀腺功能亢進等。

1.3 方法

1.3.1 SchimerⅠ試驗 即淚液分泌試驗，是測定淚液分泌總量的常用的有效方法。在眼部非麻醉狀態下，將淚液檢測濾紙條一端折疊5 mm放置于下瞼中外1/3穹隆部，沿瞼緣垂下，囑患者輕閉眼，5 min后取出濾紙，從折疊處計算并記錄濾紙的濕潤長度（單位mm）。正常人眼的淚液分泌量5 min內為10~15 mm。5 min內小于10 mm提示淚液分泌不足。

1.3.2 淚膜破裂時間（BUT）測定 滴1滴10 g/L的熒光素鈉于下結膜囊內，眨眼數次至熒光素均勻分布在整個角膜時，用裂隙燈顯微鏡的鈷藍色彌散光照射，從瞬目后睜眼開始用秒表記錄淚膜中出現第一個黑斑的時間（s），即為BUT。重復測量3次，取平均值。正常人眼的淚膜破裂時間為10 s或更長，低于10 s提示淚膜不穩定。

1.3.3 角膜熒光素染色 角膜熒光素染色是測定角膜上皮完整性的常用方法，角膜著染提示角膜上皮完整性破壞，熒光素滲透至細胞間隙。在裂隙燈下觀察角膜熒光染色情況。將角膜分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限，根據染色程度和面積分為四個等級：0級—無著染；1級—散在點狀染色；2級—密集點狀染色；3—片狀染色。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組BUT檢測結果比較 SLE組BUT低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（t=2.673，P<0.01），見表1。

表1 兩組BUT比較（±s）

表1 兩組BUT比較（±s）

組別 眼數（只）BUT（s）SLE 組（n=26）52 6.2±2.8對照組（n=20）40 12.1±3.9

2.2 兩組SchirmerⅠ試驗檢查結果比較 對照組SchirmerⅠ試驗檢查結果優于SLE組，兩組比較差異有統計學意義（t=2.62，P<0.05），見表2。

表2 兩組淚液分泌試驗結果比較（±s）

表2 兩組淚液分泌試驗結果比較（±s）

組別 眼數（只）平均值（mm）SLE 組（n=26）52 4.32±2.76對照組（n=20）40 8.13±2.34

2.3 兩組角膜熒光素染色檢查結果比較 SLE患者熒光素染色檢出率明顯增高，與對照組比較差異有統計學意義（u=2.46，P<0.01），見表 3。

表3 兩組角膜熒光素染色檢測結果比較

3 討論

系統性紅斑狼瘡可以引起多種眼部并發癥，對它引起的葡萄膜炎、視網膜病變、視神經病變等已為大家所熟知，而對于系統性紅斑狼瘡患者引起的眼表改變常被眼科醫生所忽略[1]。臨床上系統性紅斑狼瘡患者常訴眼干澀、異物感、刺痛感等，也常發生絲狀角膜炎反復發作、復發性角膜上皮糜爛、點狀角膜炎等，提示系統性紅斑狼瘡患者可能存在眼表功能的異常。本研究在于了解系統性紅斑狼瘡患者眼表的情況，以指導臨床對此類患者進行干眼癥的早期篩查，以期早發現、早治療。

淚膜破裂時間是測定淚膜穩定性的重要方法，它間接反映了皮脂腺分泌脂質的功能。正常的眼表面覆蓋一層淚膜，淚膜包括脂質層、水液層和黏蛋白層三部分，在維持眼表組織生理功能方面起著重要作用，正常眼的淚膜依賴于淚膜的脂質層、水液層和黏蛋白層的量和質的正常以及淚液動力學的正常。眼表（角膜、結膜、副淚腺和瞼板腺）、主淚腺和他們之間的神經連接由于其密切的解剖和功能聯系構成一個整體功能單位，共同發揮對淚液分泌和淚膜形成的調控作用，任一環節的損害均可導致淚膜完整性和功能的破壞[2]。眼表黏蛋白的主要功能有：將淚膜水液層固定于其下，形成凝膠，穩定淚膜，保存淚液水分，防止眼表干燥；通過瞬目清潔眼表，濕潤及潤滑角膜和結膜上皮，在角膜前形成光滑的屈光表面；參與角膜上皮防御功能[3]。淚液滲透壓的升高和淚膜不穩定是干眼癥發生的兩大核心機制，任何引起淚液滲透壓升高或淚膜不穩定的因素都可導致干眼癥的發生，且兩者互為因果[4]。淚膜的不穩定還可以增加二次滲透，或可引發其他癥狀，例如瞼板腺的脂質層異常。眼球表面發生的這些變化導致了對穩態神經生理體制的干擾，進而導致了惡性病理生理周期的發生[5]。

本研究結果顯示系統性紅斑狼瘡組BUT明顯短于對照組，提示SLE患者淚膜穩定性差。可能機制是由于系統性紅斑狼瘡患者的血管炎癥及免疫介質刺激可引起結膜杯狀細胞數量減少或功能下降，使其分泌黏蛋白減少。急性炎癥往往伴隨著淚液反射性增加和眨眼，慢性炎癥可能導致角膜知覺減退和反射活動的減少，角膜神經知覺的下降會引起保護性的瞬目減少，而瞬目是淚膜重建的基礎，它可以將淚液均勻地分布于角膜表面，瞬目的減少導致了蒸發過強和淚膜的不穩定性[6]。反之，淚膜長期異常也可引起炎癥反應。其機制包括淚液中天然抗炎因子如乳鐵蛋白等分泌減少，眼表、淚腺及浸潤的炎癥細胞產生致炎因子（如IL-1，TNF-α）和蛋白酶增加，淚液中炎癥因子和蛋白酶的激活，導致炎癥進一步加重，從而加重淚膜的不穩定性。另外，系統性紅斑狼瘡患者結膜上皮細胞形態及成分的改變、杯狀細胞的減少也可以影響淚膜，導致眼表病變。

SchimerⅠ試驗是測定淚液分泌量的方法，研究結果顯示SLE患者組與對照組比較，淚液分泌明顯減少，差異有統計學意義。系統性紅斑狼瘡可能導致眼部疾病的機制包括免疫復合物沉積和其他抗體相關機制、血管炎和血栓形成。免疫復合物沉積在結膜的血管，視網膜、脈絡膜、鞏膜、睫狀體的平坦部角膜和結膜造成組織損害，類似機制集中在淚腺可能引起淚液分泌減少，導致繼發性干燥綜合征。這區別于一般人群干眼癥主要是與脂質層的減少導致淚液的蒸發過強有關[7]。

本研究結果顯示，系統性紅斑狼瘡患者角膜熒光素染色程度與對照組比較，差異有統計學意義，提示角膜上皮損傷是系統性紅斑狼瘡患者較為常見的體征。由于反應性瞬目減少、反射性淚液分泌量減少，淚膜不穩定，導致角膜上皮失去淚液的潤滑及營養，脆性增加，易脫落。另外角膜上有密集的神經分布，角膜神經的正常生理功能對保持角膜的正常結構及功能有非常重要的作用，特別是在角膜上皮功能和解剖完整性等方面起重要作用。這些神經除具有敏銳的感覺功能外，在離子轉運、水代謝、細胞有絲分裂、傷口愈合等方面也起重要作用[8]。Muller等[9]也認為，角膜神經釋放去甲腎上腺素對于維持角膜上皮的完整性及淚液的生成至關重要，系統性紅斑狼瘡患者經常發生的血管炎常導致角膜營養不良，上皮細胞角化脫落，從而引起角膜上皮損傷。特別是活動期，由于自身抗體增加，使更多的抗體或抗原抗體免疫復合物沉積在眼部的黏膜、神經等組織引起血管炎的加重，炎癥及免疫介質刺激導致角膜神經損傷后，不僅表現為角膜感覺的減退，還可能引起不同程度的角膜營養和代謝障礙，引起干眼、角膜感染、角膜潰瘍等病變，可稱之為神經營養性角膜上皮病變[9]。

Jensen等[10]的研究表明60%的系統性紅斑狼瘡患者有干眼的癥狀，并常繼發Sjogren綜合征[11]。藍育青等[12]也發現自身免疫狀況的異常常可侵及眼部，且以干眼癥為多見。胡建民等[13]研究表明系統性紅斑狼瘡患者合并干眼癥的發生率高達25.6%。系統性紅斑狼瘡患者的干眼癥一般是輕微的，表現為眼紅，異物感，但有些病例也會出現嚴重的疼痛和視力受損，主要出現在合并角膜損傷的患者，角膜的病變主要表現在（1）復發性角膜上皮剝脫，往往出現在晨起睜眼時，不能睜眼，流淚，活動后逐漸改善。（2）角膜點狀的上皮脫落，推測是對系統性抗瘧藥物的反應，表明這可能是一種自身免疫而不是干眼現象[14]。（3）外圍潰瘍性角膜炎是罕見的，可能提示系統性血管炎處于活動期[15]。（4）急性單側角膜基質炎和水腫也有報道，對皮質類固醇激素反應敏感。

系統性紅斑狼瘡可能會有很多的眼部表現，臨床上對系統性紅斑狼瘡患者和懷疑為系統性紅斑狼瘡的患者應該做全面的眼科檢查，眼表狀態的檢測也至關重要，它很可能是系統性疾病的最初表現。這樣可以避免發生嚴重的眼部病變甚至視力喪失。

系統性紅斑狼瘡患者容易出現眼表狀態的異常改變，是干眼癥的易患人群。角膜熒光素染色、SchimerⅠ試驗及淚膜破裂時間有助于早期發現系統性紅斑狼瘡患者眼表狀態的異常改變。

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