小乳癌超聲圖像特征分析及體會

李燕 聶志偉 張軍連

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，近年來研究顯示其發病率以每年約3%的速度增長，且發病高峰年齡提早，對女性的身心健康造成了極大的影響。及早發現、診斷和治療乳腺癌，能顯著提高患者的生存率及生活質量。因此，早期診斷乳腺癌尤為重要，具有重要的臨床價值。超聲檢查因其安全、簡便、經濟、可重復性等優點，已成為檢查乳腺疾病的首選，同時隨著超聲儀器分辨率的提高及彩色多普勒技術的成熟，超聲檢查對小乳癌的診斷價值得到顯著提升。本文對46例小乳癌（最大徑≤1 cm）的聲像圖特征及血流動力學的特點進行了回顧性分析，旨在總結探討小乳癌的聲像圖特征，提高小乳癌的診斷準確率，達到早期診斷乳腺癌的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年12月-2013年12月住院手術病理證實的小乳癌患者46例，患者均為女性，年齡33~75歲，平均54歲，共檢出小乳癌腫塊55個，最大徑約1.0 cm，最小徑約0.5 cm。46例小乳癌患者中，15例為多發性腫塊，其中5例為多發小乳癌，10例伴有纖維腺瘤；46例中2例伴有乳頭溢血，余均無明顯癥狀，以上所有病例術前均在本院行高頻彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器 采用飛利浦IU22和m2540A彩色多普勒超聲診斷儀，超寬頻線陣探頭，頻率為7~10 MHz。

1.3 檢查方法 患者采取仰臥位或側臥位，雙臂外上舉，充分暴露乳房和腋窩，采用直接掃查法，以乳頭為中心，對乳房各象限及腋窩進行連續而全面地掃查。發現腫塊后進行多角度、多切面掃查。重點觀察腫塊的形態，周邊有無“毛刺征”、縱橫比、內部回聲、后方回聲及有無微鈣化。然后用彩色多普勒觀察腫塊內部及周邊血流信號豐富程度、分布規律。按Alder[2]半定量血流分析法對腫塊內部血流分4級。0級，病灶內無血流信號；1級，少量血流信號，病灶內可見1~2處點狀血流信號；2級，中量血流，可見數條小血管或一條主要血管（超過病灶的半徑）；3級，豐富血流，可見4條以上血管，或血管相互連通、交織成網。血流分布規律分3型：Ⅰ型，周邊及內部未探及血流信號；Ⅱ型，周邊型，血流環繞病灶周圍；Ⅲ型，穿入型，血流伸入病灶內部或環繞血流向病灶內部發出分支。最后在病灶內血流信號明亮處進行多普勒取樣，測量動脈血流阻力指數（RI）。

2 結果

2.1 小乳癌術前超聲與術后病理對照 46例小乳癌超聲診斷符合率為82.6%（38/46），包括浸潤性導管癌30例，導管內癌6例、髓樣癌3例、浸潤性小葉癌4例、浸潤性小管癌1例，導管內乳頭狀瘤癌變2例。伴腋窩淋巴結腫大者5例。誤診8例，其中誤診為纖維腺瘤4例，病理結果為浸潤性導管癌3例、髓樣癌1例；誤診為囊腫2例，病理結果為導管內癌1例、髓樣癌1例；誤診為乳腺增生結節2例，病理結果為浸潤性導管癌。

2.2 二維超聲表現 46例小乳癌中形態不規則的有32例，其中14例形態規則，但內部回聲較低或回聲不均勻。邊界有“毛刺征”者有25例（圖1）。縱橫比>0.7者29例（圖2）。后方回聲衰減者19例（圖3）。腫塊內部回聲不均勻或較低者30例。有微鈣化者28例（圖4）。

表1 各類小乳癌的二維超聲表現 例

圖1 浸潤性導管癌注：形態不規則，邊緣不清呈“毛刺征”

圖2 浸潤性高分化小管癌注：縱橫比>0.7

圖3 浸潤性導管癌注：邊界不清，后方伴回聲衰減

2.3 CDFI及頻譜多普勒 小乳癌46例中，血流信號的檢出率為82.6%。0級血流8例占17.4%，1級血流12例占26.1%，2級血流19例占41.3%，3級血流7例占15.2%。血流形態Ⅰ型8例占17.4%，Ⅱ型10例占21.7%，Ⅲ型28例占60.9%（圖3）。高阻力指數（RI≥0.7）30例占65.2%。

3 討論

小乳癌因為病灶小，大多數患者就診時可無任何癥狀，且臨床觸診多為陰性。因此利用超聲及早對小乳癌做出正確的診斷意義重大。而隨著超聲儀器技術的迅猛發展，其功能日臻完善。運用高分辨力探頭使小乳癌的一些微細結構如毛刺狀邊緣、內部微小的鈣化等得以清晰顯示，超聲彩色多普勒技術可以提供癌瘤內部及周邊血流狀況，這些均使小乳癌的聲像圖特征較以往能夠更好地顯示[3]。

圖4 導管內癌注：可見穿支血流及微鈣化

3.1 形態、邊界和縱橫比 乳癌因其浸潤性生長的特點，故形態多不規則，邊界常不清晰，呈“毛刺征”，早期即可表現出惡性特征。本組小乳癌中形態不規則者占69.6%（32/46），邊緣存在“毛刺征”者占54.3%（25/46），腫塊縱橫比>0.7者占63.0%（29/46）。乳腺腫塊的形態邊界具有重要診斷價值，當發現形態不規則，邊界不清呈毛刺改變時應首先考慮惡性病變的可能；同時腫塊的縱橫比（前后徑與橫徑的比值）也是不容忽視的，Rahbar等[4]將縱橫比>0.7作為良、惡性乳腺腫塊的重要鑒別診斷指標，主要由于惡性腫塊的生長常脫離正常腺體組織平面而使前后徑增大[5]，這不同于良性腫塊的橫向生長，因此縱橫比>0.7是乳癌的另一重要特征。但有些小乳癌可以表現為形態規則，邊界清晰、橫向生長，這容易造成誤診，本組中就有8例（13.3%）小乳癌因于此被誤診為纖維腺瘤、囊腫及增生結節等良性病變。因此必須結合其他特征，綜合分析，避免誤診。

3.2 內部回聲 乳腺癌內部病理結構較復雜，易發生液化、壞死和鈣化，所以聲像圖早期即可表現為不均勻的低回聲，同時與良性病變內部的低回聲相比，乳癌內部回聲會更低、更弱（低于皮下脂肪組織回聲）。本組中不均勻低回聲腫塊有30例，比例達65.2%，筆者檢查中發現這些腫塊的低回聲部分均比周圍的脂肪組織回聲更低。因此掃查時應適當關注腫塊內部低回聲與其周脂肪組織的回聲對比情況，但需要注意的是有些良性病變如囊腫合并感染、積乳囊腫、極少數纖維腺瘤等也會表現為內部回聲較低，應結合患者臨床癥狀、病史、臨床觸診等加以鑒別。

3.3 鈣化 乳腺癌的微小鈣化為腫瘤組織變性壞死和鈣鹽沉著所致，被認為是重要的惡性特征[6]，多表現為癌腫內簇狀分布的沙粒樣鈣化。本組微鈣化多表現為癌腫內部1~2處沙粒樣鈣化，可能與病灶較小有關。除此之外，本組小乳癌中微鈣化者占60.9%（28/46），低于肖瑩等[7]報道的結果（微鈣化在乳腺癌組中占76%），考慮也與本組中病灶較小有關，當然與超聲儀器總增益的調節也不無關系，因為低回聲背景內的微鈣化超聲更容易發現[8]。所以對于病灶應多切面、多角度掃查，一旦發現可疑的強光點，應降低增益、聚焦并局部放大該區域，以此提高微鈣化的檢出率。

3.4 后方回聲 后方回聲衰減曾一度被認為是乳癌的標志性特征，但隨著近年來對乳癌的深入研究后發現腫塊后方回聲的增強或衰減，是由腫瘤內部纖維組織及腺體成分所占比例而決定的[9]，纖維成分越多，后方回聲衰減越明顯，反之亦然。本組46例小乳癌中，后方回聲衰減者僅占41.3%（19/46），其中30例浸潤性導管癌中有僅12例有后方衰減；余18例表現為后方增強，考慮為癌腫內部壞死或淋巴浸潤所致[10]；另2例髓樣癌中均出現后方回聲增強，考慮因腺體成分多，組織疏松導致。因此后方回聲衰減可作為小乳癌診斷的參考指標之一，但后方回聲增強也不能排除惡性可能。筆者掃查中還應注意，乳腺脂肪層內的Cooper韌帶的后方也同樣會發生回聲衰減現象[11]，應注意鑒別診斷。

3.5 CDFI及脈沖多普勒 由于彩色超聲診斷儀的血流信號敏感性不斷提高，使小乳癌的血流狀況得以更好的顯示。本組中血流信號的檢出率為82.6%，以1~2級血流為主，占67.3%。其中穿入性血流占60.9%，與Razas等[12]報告的相一致，具有重要診斷價值。RI值≥0.7被公認為是診斷乳癌的一個重要的參考指標。本組中頻譜多普勒30例（65.2%）RI值≥0.7，阻力指數的提高可能是惡性腫瘤細胞浸潤破壞微血管導致靜脈回流障礙所致[13]。需要注意的是，在進行多普勒超聲檢查時，探頭必須保持適當壓力，既要確保清楚顯示腫塊，又要避免探頭過度施壓，影響到腫塊的血流信號檢測數據；同時適當地調節彩色血流增益及范圍有助于提高細小血管的顯示率。

值得注意的是，有些患者乳暈較大，皮下脂肪較厚松弛，及Cooper韌帶的遮擋等等因素，易對小腫塊的顯示造成干擾，因此在掃查過程中應注意多角度、多切面、全面而連續的掃查，對厚且松弛的乳腺組織應適當加壓，適當調節焦距及增益，以便能顯示腺體組織深部的腫塊，避免漏診。

綜上所述，利用高頻彩色多普勒超聲顯示的小乳癌的聲像圖特征包括形態不規則、毛刺征、縱橫比（>0.7）、內部回聲不均/較低、微鈣化、穿入型血流及高阻型的血流頻譜。由于部分小乳癌僅表現為以上1~2型惡性指征，對于此類腫塊應建議患者行鉬靶檢查并密切隨訪[14]，必要時借助超聲引導下穿刺活檢予以早期明確診斷[15]。在實際工作中，使用高頻彩色多普勒，并結合正確的掃查手法及技巧，能獲得較為全面、詳細的圖像信息，綜合分析其中的聲像圖特征對提高小乳癌超聲診斷的準確率有重要且明確的價值。

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