逆行跗外側動脈皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損的臨床療效觀察

劉根就 陳澤群 王榮春 銀春景 陳拓

前足作為人體站立時的主要負重區，占據著足部兩個負重點，對人體正常行走及站立功能具有重要意義。當前足皮膚軟組織缺損時，常導致肌腱及骨外露，這對于人體本身生活質量造成了不小的影響[1]。據臨床資料顯示，第1跖背動脈作為前足皮膚軟組織損傷中最常累及的組織，行跖背動脈皮瓣逆行移位修復時可產生較大風險[2]。而跖底皮瓣與跖脛側瓣常因面積較小無法對創面進行有效修復，且自身無法提供充足血供；另外，因踝前皮瓣質地不易成活，吻合血管的游離皮瓣常在術后需要整形修復同樣達不到顯著效果。為此，有關專家學者通過一系列研究證實，對于前足皮膚軟組織缺損可采用逆行跗外側動脈皮瓣修復治療，以取得顯著的臨床療效，現將研究結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年5月-2014年5月收治的15例前足皮膚軟組織缺損患者的臨床資料。該組患者中男9例（60.00%），女6例（40.00%）；年齡18~61歲，平均45.7歲；受傷至入院時間4~11 h，平均受傷時間為7.7 h；右足5例（33.33%），左足10例（66.67%）；受傷原因：7例壓砸傷（46.67%），8例碾挫傷（53.33%）；受傷部位：8例第1跖趾關節背側（53.33%），7例趾骨遠端背側（46.67%）；創傷范圍為4 cm×2 cm~6 cm×5 cm。

1.2 手術方法 （1）全部患者在入院后均行清創處理后采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉，并囑患者取仰臥位。（2）將跗外側動脈皮支穿出點作為中心點，并根據創面的大小設計皮瓣，將皮瓣的長寬保持在各大于創面1 cm左右。（3）做弧形切口沿著足背動脈走行，對足背動脈進行探查，以確定跗外側動脈起點位置，將其游離于趾短伸肌深面，掌握好跗外側動脈的走行及具體位置。（4）將皮瓣內側緣進行切開，向外對其進行分離，至趾短伸肌外緣處停止。（5）將趾短伸肌牽開后，對跗外側動脈及其皮支血管進行解剖。（6）對皮瓣外側及其前緣與后緣，并于皮支穿出點處游離，后于皮支發出處，將跗外側動脈及其周圍組織一同包含于皮瓣內。（7）于趾短伸肌深面進行游離時將其向上方利用拉鉤拉起，后將跗外側動脈及其周圍組織進行結扎，結扎后將其向足背動脈發出點處游離，后從趾短伸肌下方處將皮瓣穿出至足底。（8）采用血管夾對足背動脈近端的血供進行阻斷，對皮瓣情況及其足趾供血情況進行觀察，在觀察期間若未發現有血運障礙，則可將足背動脈進行結扎，結扎的部位為跗外側動脈發出點的上面。（9）結扎時需對跗內側動脈及重要動脈起點引起重視，避免對其造成損傷。（10）于手術采用石膏對患者的患側肢體進行固定與抬高，同時給予抗凝藥物、擴血管藥物進行處理。

2 結果

術后1周時間內有3例患者出現的皮緣部分壞死，占20.00%，經及時換藥后，皮瓣得以成活，12例患者的皮瓣均順利成活，未出現壞死情況，占80.00%。術后患者均獲得為期7~22個月的隨訪，平均隨訪14.5個月。在隨訪期間對患者的皮瓣成活情況進行觀察，發現該組患者的皮瓣質地柔軟，保持與周圍組織一致的色澤，且未出現磨損，對正常生活質量未造成影響。

圖1 手術示意圖注：圖1a：皮瓣設計；圖1b：對皮瓣游離并將足背動脈切斷；圖1c：皮瓣移位創面修復

3 討論

3.1 逆行跗外側動脈皮瓣的解剖學分析 足背動脈外側主要于伸肌支持帶下方即距骨頭頸交界處發出1~2條的逆行跗外側動脈，主要沿著跖跗關節處于趾短伸肌肌腹與趾長伸肌腱深面處走行，在走行過程中沿著骰骨背側面發出較多的分支，包括眾多的皮支、肌皮支及骨膜支等，直至第5趾骨基底附近后停止，于前外側分出2支，后外側分出2支[3]。前外側支作為終末支，于第5趾骨基底處停止，而后外側支則與踝前動脈共同形成足背外側弓。據解剖學分析可知，跗外側動脈的起始部平均外徑長度為1.5 mm，平均外徑寬度為6 cm，因此，跗外側動脈可作為足背動脈的一個最大分支，并有2條靜脈伴行[4]。根據大量臨床資料顯示，大多數的臨床醫師常將跗外側動脈在趾短伸肌肌腹外緣處發出的皮支作為蒂以完成對跗外側皮瓣的設計[5]。而跗外側動脈伴行的靜脈為皮瓣回流靜脈，足背外側皮神經則作為其主要支配神經，其主要位于外踝尖下方，共分為外側支及內側支。足背外側皮神經的內側支將第4、5趾及其相對應的皮膚作為主要分布部位，而足背外側皮神經的外側支則將足外側緣的皮膚作為主要分布部位。而在設計皮瓣時則需注意以下3點事項：（1）注意跗外側動脈皮支血管穿出點的選擇，應將其選擇在骰骨結節與趾短伸肌外緣側的附近，為第5跖骨頭悱惻與外踝連線處的中點。（2）注意跗外側動脈體表投影線的位置，該投影線的位置確定主要依據為將內踝與外踝連線中點下方2.5 cm處的點與皮支穿出點進行連接即可得出[6]。（3）注意皮瓣中心的選擇，皮瓣中心的選擇主要為皮支的出發點，近端達外踝前1 cm處，遠端達跖趾關節處[7]。

3.2 逆行跗外側動脈皮瓣應用優勢及劣勢 逆行跗外側動脈應用優勢：（1）跗外側動脈皮瓣質地較為柔軟，彈性較好，耐磨損的能力較強，不易破潰，與前足周圍受損皮膚的顏色較為接近，在外觀方面較為美觀。（2）跗外側動脈皮瓣不易出現臃腫，避免了整形處理[8]。（3）皮瓣血管蒂位置較為恒定，管徑較粗，能夠提供良好的血供給，另外，血管蒂自身獨特的Y型結構能夠對血管蒂的原始長度進行有效延長，對于修復足部遠端創面具有重要臨床意義。（4）由于該皮瓣將足背動脈足底穿支作為旋轉點，而第1趾骨基底附近則為足背動脈足底穿支的部位，此位置的優勢在于，當患者的前足出現損傷時，不易造成該穿支的損傷，保證了血液的正常供應[9]。（5）跗外側動脈皮瓣與足背外側皮神經可有效與受區神經殘端進行吻合，為足部感覺的重建提供條件。（6）皮瓣的供區所處位置較為隱蔽，不易影響足部的美觀；另外，足背的供區并非負重區，對患者的正常生活質量不易造成影響。由于皮瓣的供區主要位于足背側方，受到的摩擦刺激較少，術后并發癥發生率較低，在進行治療后可逐漸恢復正常穿鞋走路[10]。逆行跗外側動脈應用劣勢：在修復中需采用1條主要血管足背動脈，但無法保證該條血管能夠恢復；另外，若在實施修復術的同時對足背外側皮神經進行切除，則可造成相應足背外側緣皮膚感覺出現障礙[11]。

3.3 逆行跗外側動脈皮瓣修復術注意事項 在實施手術前需進行彩色超聲多普勒檢查，確定好逆行跗外側動脈血管穿支的位置以及血管走行的方向，還需判斷脛前后動脈暢通，能夠保持良好血運[12]。在術中對創面進行徹底清創，以為皮瓣移植提供良好的條件，所選皮瓣的長寬應較創面各大1 cm作用，保證對創面的完整覆蓋。

逆行跗外側動脈的關鍵皮支主要于趾短伸肌外緣側的深面發出，具有細小、易出現損傷的特點，因此，要求臨床醫師應對其進行仔細觀察后再行解剖，避免造成損傷。逆行跗外側動脈處于趾短伸肌段的位置較深，分支較多，且分布在骰骨及趾短伸肌內，因此，在術中為了避免對其造成損傷，應采用顯微血管鉗行精細操作[13]。另外，在解剖逆行跗外側動脈時需帶寬約2~3 cm的周圍組織，以達到保護逆行跗外側動脈及其伴行靜脈的目的，臨床醫師也可根據患者的具體情況選擇是否將其深面的骨膜一起進行解剖。術后應對患者皮瓣恢復情況進行觀察與記錄，主要觀察的內容為其血運是否正常，一旦發現問題應盡早采取處理措施。

在對供區進行切取的過程中應注意對腓骨短肌腱淺層的腱膜等組織進行保留，對其創口應進行仔細的止血，避免出血過多。另外，對于供區應進行彈性加壓包扎，必要時可對皮片進行打孔引流，避免造成皮下淤血影響愈合[14]。除此之外，要求臨床醫師囑患者在康復期間盡量減少足部活動，避免對血管造成嚴重刺激，從而保證植皮的成活率[15]。

本次研究結果顯示，該組患者的皮瓣成活情況良好，僅在術后1周內有3例患者出現皮瓣部分壞死，但經及時處理后恢復正常。在隨訪期間未出現皮瓣壞死現象，且對患者的正常生活質量未造成影響，臨床效果較為突出。綜上所訴，逆行跗外側動脈皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損可取得顯著效果，但在手術過程中應注意相關操作事項，而此種手術方法的優點在于皮瓣厚度適中，且抗磨損能力較強，血管解剖位置固定，管徑粗大有利于充分供血，加速創面愈合速度，值得推廣。

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