心率變異率預測高血壓患者椎管內麻醉低血壓發生的準確性

楊春艷

低血壓是椎管內麻醉后常見的并發癥，對于老年合并有高血壓的患者更加容易發生，椎管內麻醉后外周血管阻力降低，血管擴張，血容量相對不足是發生低血壓的主要機制[1-4]。患者合并有高血壓者行椎管內麻醉后發生低血壓的幾率是正常者的2.2倍，而同時服用β受體阻滯劑者則發生低血壓的幾率是正常者的2.9倍[2-3]。臨床上也有許多方法預防椎管內麻醉后低血壓的發生，近期的研究也在探討預測低血壓發生的監測方法[5-6]。心率變異率被許多學者已經被證實是預測低血壓發生的一項指標[7-10]。但是對于高血壓患者行椎管內麻醉后發生的低血壓心率變異率是否能夠預測，尚未做研究，本研究旨在探討心率變異率對于高血壓患者行椎管內麻醉能否預測低血壓的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有被選者均經倫理委員會批準并簽署知情同意書。41例高血壓患者在椎管內麻醉下行擇期手術者被納入標準，其中33例患者在腰硬聯合麻醉下行全膝關節置換術，8例患者在蛛網膜下腔麻醉下行關節鏡手術、經尿道輸尿管鏡手術。納入標準患者年齡（65±8）歲，女3例，男38例，體重（62±9）kg，身高（152±5）cm，高血壓持續時間（8±6）年，其中服用鈣通道阻滯劑者32例，ACEI類藥物4例，血管緊張素受體拮抗劑12例，β受體阻滯劑11例，利尿劑11例。合并糖尿病10例，冠狀動脈粥樣硬化2例。這些患者至少服用抗高血壓藥物6個月以上，患者有心律失常、凝血功能障礙及接受脊柱手術者排除在外。

1.2 方法

1.2.1 心率變異率采集 心率變異率的采集根據歐洲心臟協會制定指南進行。采用頻域分析法，是用計算機對心率變異的速度和幅度進行頻域分析，亦稱心率功率譜分析或心率能譜分析。也是以心電圖作為對象進行的分析，分析前先對心電信號進行取樣，根據R波進行取樣，取樣頻率為1024 Hz，分別計算功率譜的總密度，低頻譜為（LF：0.04~0.15 Hz），高頻譜為（HF：0.15~0.4 Hz），低頻譜反應交感神經與副交感神經控制，高頻譜由副交感神經控制。兩者比值反應交感神經與副交感神經的平衡情況。計算機用積分法計算出各波群范圍下的面積作為功率譜密度（Pwerspec’rum density·pSD）的定量指標，單位是（心搏次數/min）2/Hz。計算心率功率譜帶曲線下面積的積分，可作為定量測定數據。亦可計算低、高頻帶成分的功率比值（LF/HF）。

采集5個時間點的心率變異率，分別為輸入液體前（T0），輸入液體后（T1），5 min（T2），15 min（T3），30 min（T4）。所有測量均在仰臥位下進行，液體負荷量采用5 mL/kg乳酸鈉林格氏液。

1.2.2 椎管內麻醉 在行椎管內麻醉前給予液體負荷量并且不給予任何其他輔助用藥，側臥位下穿刺點選擇L2~3或者L3~4，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因12~13 mg，穿刺結束后即刻將患者置于仰臥位，每5分鐘使用針刺法測試麻醉阻滯平面，將低血壓發生情況分為3種，分別為輕度低血壓（血壓降低程度<平均動脈壓20%）、中度低血壓（血壓降低程度在平均動脈壓20%~30%）、重度低血壓（血壓降低程度>平均動脈壓30%）。如果發生中重度低血壓則給予麻黃堿6 mg并且給予100 mL液體負荷量。

圖1 曲線下面積（AUC）與LF/HF比率對于預測輕度、中度和中度高血壓的曲線圖

1.3 統計學處理 使用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，正態分布數據采用秩和檢驗，參數數據采用（±s）表示，非參數數據采用中位數法，血壓、心率、LF/HF通過反復測量采用方差分析，整體數據分析采用χ2檢驗，曲線下面積與0.5進行比較預測其相關性，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者心率、LF/HF及心率功率譜面積比較 管內阻滯后血壓降低較前有統計學意義（P<0.05），而心率、LF/HF及心率功率譜面積即總功率無明顯變化。見表1。

表1 患者心率、LF/HF及心率功率譜面積比較（x-±s）

2.2 曲線下面積（AUC）與LF/HF比率及總功率的預測 曲線下面積（AUC）與LF/HF比率對于預測輕度高血壓值為0.685（P=0.074），重度高血壓為0.579（P=0.560），中度高血壓為0.652（P=0.101）見圖1；曲線下面積與總功率對于預測輕度高血壓值為0.571（P=0.490），中度高血壓為0.509（P=0.924），重度高血壓0.672（P=0.351），見圖2。

圖2 曲線下面積與總功率對于預測輕度、中度和中度高血壓的曲線圖

3 討論

筆者發現心率功率譜曲線下面積及其LF/HF并不能夠預測高血壓患者行椎管內麻醉后中重度低血壓的發生情況，同時發現椎管內麻醉前液體負荷量并不能夠減少椎管內麻醉后低血壓的發生。一些研究表明椎管內麻醉期間低血壓會帶來嚴重的不良后果，如精神癥狀、術后認知功能障礙以及冠狀動脈缺血等[11-12]。因此對于高血壓患者一種可靠能夠預測椎管內麻醉后低血壓發生的方法對于保證麻醉安全是非常必要的。心率變異率能夠預測椎管內麻醉后低血壓的發生已有很多研究報道[13]。同時心率變異率已經被證實對于預測椎管內麻醉后低血壓具有可靠性及特異性[7-9]。曾經報道LF/HF>2.5對于預測椎管內麻醉后低血壓的準確率為85%[9]。另有研究表明70例患者中有39例LF/HF>2.5，100例患者中有48例LF/HF>2.5[4，9]，但是這些研究結果與本研究結果不相符合，41例患者中只有5例患者LF/HF>2.5，結果不同的原因與采取的樣本性質及其量不同有關，另外一種可能的原因為本研究患者為高血壓并且接受抗高血壓藥物治療的患者。

據研究報道椎管內麻醉患者其本身基線LF/HF>2.5，因此麻醉后較前改變是有統計學意義的，然而本研究患者其本身基線的LF/HF>2.5，另外，本研究對象中患者術前均服用抗高血壓藥物本身對交感神經有抑制作用，在此基礎上心率變異率預測低血壓的發生意義并不大。

心率功率譜帶曲線下面積作為心率變異率的參數在全面患者預測血流動力學變化已被證實是有效的[10]。而本研究對象中患者是合并有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化狹窄、使用速尿等藥物與上述研究危險因素的存在一定程度上是相符合的。然而本研究結果心率功率譜帶下面積并不能夠預測高血壓患者行椎管內麻醉后發生低血壓的可能。這種差異可以用以下事實解釋，心率功率譜帶下面積是反應全身自主神經功能的因素，因此在全身麻醉下該指標較椎管內麻醉變化顯著，椎管內麻醉主要通過麻醉平面影響交感神經系統，而全身麻醉對交感神經及副交感神經以及植物神經都有影響。

一般來說，椎管內麻醉后低血壓與術前自主神經功能、高血壓時間及用藥情況、麻醉阻滯平面等因素有關[2-4，9]。基于筆者的結果，如果患者是老年人并有心腦血管疾病如高血壓、植物神經功能紊亂，這樣會影響心率變異率及相關因素對椎管內麻醉后低血壓預測的能力。因此高血壓患者預測椎管內麻醉后低血壓要有其它相關因素的參與進行判斷。

總之，心率變異率不能夠單純用于預防高血壓患者行椎管內麻醉后低血壓的發生情況，此外對于預防此類患者的低血壓發生單純應用液體負荷量方法是遠遠不夠的，要采取積極的綜合性措施。

[1] Brown A G，Visram A R，Jones R D，et al.Preoperative and postoperative oxygen saturation in the elderly following spinal or general anaesthesia-an audit of current practice[J].Anaesth Intensive Care，1994，22（2）：150-154.

[2] Carpenter R L，Caplan R A，Brown D L，et al.Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia[J].Anesthesiology，1992，76（6）：906-916.

[3] Hartmann B，Junger A，Klasen J，et al.The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction：an analysis with automated data collection[J].Anesth Analg，2002，94（6）：1521-1529.

[4] Hanss R，Ohnesorge H，Kaufmann M，et al.Changes in heart rate variability may reflect sympatholysis during spinal anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand，2007，51（10）：1297-1304.

[5] Critchley L A.Hypotension，subarachnoid block and the elderly patient[J].Anaesthesia，1996，51（12）：1139-1143.

[6] McCrae A F，Wildsmith J A.Prevention and treatment of hypotension during central neural block[J].Br J Anaesth，1993，70（6）：672-680.

[7] Hanss R，Bein B，Francksen H，et al.Heart rate variability-guided prophylactic treatment of severe hypotension after subarachnoid block for elective cesarean delivery[J].Anesthesiology，2006，104（4）：635-643.

[8] Hanss R，Bein B，Ledowski T，et al.Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia for elective cesarean delivery[J].Anesthesiology，2005，102（6）：1086-1093.

[9] Hanss R，Bein B，Weseloh H，et al.Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia[J].Anesthesiology，2006，104（3）：537-545.

[10] Hanss R，Renner J，Ilies C，et al.Does heart rate variability predict hypotension and bradycardia after induction of general anaesthesia in high risk cardiovascular patients?[J].Anaesthesia，2008，63（2）：129-135.

[11] Monk T G，Saini V，Weldon B C，et al.Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery[J].Anesth Analg，2005，100（1）：4-10.

[12] Williams-Russo P，Sharrock N E，Mattis S，et al.Randomized trial of hypotensive epidural anesthesia in older adults[J].Anesthesiology，1999，91（4）：926-935.

[13] Chamchad D，Arkoosh V A，Horrow J C，et al.Using heart rate variability to stratify risk of obstetric patients undergoing spinal anesthesia[J].Anesth Analg，2004，99（6）：1818-1821.