B超引導孕囊內注射MTX治療剖宮產后瘢痕妊娠44例臨床分析

林豪

子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是 一種特殊部位的異位妊娠，見于剖宮產后再次妊娠的婦女[1]。CSP的發生原因為受精卵以及滋養葉細胞種植于患者的子宮瘢痕處[2]。近年來，隨著剖宮產率的上升，此病的發生呈上升趨勢。目前，臨床上治療本病主要以保守治療以及手術治療為主。其中，手術治療往往切除患者的子宮，從而達到根治的目的[3]。但是手術治療對于仍有生育要求的婦女來說，往往不能接受。筆者采用B超引導孕囊內注射甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）治療剖宮產后瘢痕妊娠，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入剖宮產后瘢痕妊娠患者90例，均為本院2009年6月-2014年6月收住入院的病例。患者入院后均給予經陰道超聲檢查（Transvaginal Ultrasonography，TVS）、 子 宮 B超以及血β-人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，β-hCG）的檢測，確診為CSP。按照隨機數字表法分為研究組與對照組。研究組給予B超引導孕囊內注射MTX，對照組給予MTX肌肉注射。研究組44例，年齡22~38歲，平均（27.2±4.2）歲，妊娠時間38~69 d，平均（49.6±4.9）d；對照組46例，年齡24~37歲，平均（27.5±4.4）歲，妊娠時間37~67 d，平均（49.4±4.8）d。兩組患者年齡、平均妊娠時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）年齡<40歲；（2）排除活動性出血的患者；（3）β-hCG顯著升高者（>5000 U/L）；（4）排除其他全身性疾病者；（5）排除自身免疫性疾病患者；（6）排除嚴重肝腎功能異常者。

1.3 治療方法 研究組：均在B超的引導下，經腹將21 G×100 mm型號介入穿刺針刺入孕囊內，回抽出羊水，用2 mL滅菌注射用水稀釋50 mg MTX，然后注射到患者的羊膜腔內。用藥第4天β-hCG下降不超過15%或繼續升高，第4~5天給予第2次MTX孕囊內注射，劑量仍為50 mg。對照組給予MTX肌肉注射，首先給予50 mg的MTX肌注，待用藥4~7 d后β-hCG下降不超過15%或繼續升高，第7天給予第2次MTX肌注，劑量仍為50 mg。此外，兩組患者均給予口服米非司酮口服，每次劑量75 mg，每天2次。當 B超提示孕囊周圍血流消失、包塊縮小、血β-hCG低于200 U/L時，對患者進行B超監測下的清宮術。

1.4 觀察指標 （1）臨床治愈率：經治療后患者臨床癥狀消失、盆腔包塊縮小、陰道流血停止、無內出血發生、血β-hCG降至正常范圍為治愈；（2）觀察患者的住院時間、血β-hCG恢復至正常范圍的時間；（3）以治療后14 d為療效評估點，觀察治療前后患者血孕酮、β-hCG、妊娠包塊直徑的變化；（4）觀察治療期間兩組患者藥物不良反應的發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計處理、分析，計量資料用（±s）表示，采用兩樣本t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后療效比較 研究組臨床治愈率為95.45%，對照組為52.17%，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組平均住院時間為（7.1±2.0）d，β-hCG恢復正常時間為（26.6±5.6）d，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較

2.2 兩組治療前后血孕酮、β-hCG、妊娠包塊直徑變化比較 研究組治療后血孕酮、β-hCG、妊娠包塊直徑分別為（4.0±2.1）ng/mL、（315.6±60.6）U/L、（0.5±0.3）cm，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后血孕酮、β-hCG、妊娠包塊直徑變化比較（ x-±s）

2.3 兩組治療期間藥物不良反應發生情況比較 研究組谷丙轉氨酶（ALT）升高、惡心嘔吐、血白細胞（WBC）升高發生率分別為25.00%、9.09%、2.27%，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前的研究認為，CSP是剖宮產手術后一個主要遠期并發癥。CSP在臨床上的發病率雖不高，但是一旦發病，患者的死亡率較高[4-5]。因此，對于CSP患者而言，最好的治療方式就是終止妊娠。手術治療曾作為臨床根治CSP的一種主要治療方法。但是，手術治療在國內外仍存在著較大的爭議。特別對于育齡期婦女而言，子宮切除后的長期影響，尚沒有確切的說法。因此，保守治療逐漸成為臨床治療的首選。對于保守治療而言，主要的治療方案在于快速殺死胚胎組織，從而對子宮進行保護，以保留育齡期婦女的生育能力[6-7]。

表3 兩組治療期間藥物不良反應發生情況比較 例（%）

現代藥理研究表明，MTX屬于葉酸拮抗劑的一種，有極強的抗代謝能力[8]。有研究顯示，MTX可以與二氫葉酸還原酶相互作用并結合，而且這種結合屬于不可逆且穩定持久[9-10]。兩者的相互作用可以產生競爭性的抑制作用，達到阻止四氫葉酸在機體內的合成，最終起到抑制DNA合作的作用[11-12]。臨床研究顯示，MTX具有較好的抑制細胞型滋養細胞的生長及繁殖的能力，此外還能夠抑制中間型及合體型滋養的合成，從而能夠有效停止胚胎的發育，并導致其死亡，最終被人體吸收[13-14]。MTX直接注入瘢痕妊娠病灶，直接殺死胚胎。

米非司酮具有抗早孕作用，引起妊娠的絨毛組織和蛻膜變性，內源性前列腺素釋放，促使LH下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發育的胚囊壞死而發生流產。由于MTX與米非司酮治療異位妊娠的作用機制不同作用點不同，兩藥合用形成協同作用[15]。

本研究就B超引導孕囊內注射MTX治療剖宮產后瘢痕妊娠中的療效進行了臨床分組觀察。發現研究組治愈達到95.45%，明顯高于對照組的52.17%（P<0.05）。此外，患者的住院時間以及血β-hCG恢復至正常范圍的時間均明顯少于對照組（P<0.05）。說明B超引導孕囊內注射MTX在治療剖宮產后瘢痕妊娠中具有較好的臨床療效，相比于肌注MTX，其起效時間更快，達到的治療效果更好。本研究比較了治療前后兩組患者血孕酮、β-hCG以及妊娠包塊直徑的變化，結果顯示治療后研究組血孕酮、β-hCG水平明顯低于對照組，而妊娠包塊直徑明顯小于對照組（P<0.05）。說明孕囊內注射MTX，能夠較快起到中止妊娠的作用。最后，本研究還對治療期間兩組患者藥物不良反應的發生情況進行了觀察。結果顯示，研究組ALT升高、惡心嘔吐、WBC升高的發生率均明顯低于對照組（P<0.05）。說明孕囊內注射MTX更為安全，不會造成較大的藥物不良反應。此外，本研究中兩組患者進行后續胚胎鉗刮術時均未出現嚴重出血情況。

綜上所述，B超引導孕囊內注射MTX治療剖宮產后瘢痕妊娠的療效確切，能夠快速起效，且臨床不良反應較少，值得推廣。

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