正常高值血壓對急性心肌梗死患者預后的影響

吳秀明等

[摘要] 目的 探討正常高值血壓對急性心肌梗死患者預后的影響。 方法 連續選取2009年3月～2014年12月入住我院的急性心肌梗死患者70例，根據血壓水平分為正常血壓組（n=32）和正常高值血壓組（n=38），觀察比較兩組患者的臨床特點、合并癥及主要嚴重心腦血管事件。 結果 與正常血壓患者比較，正常高值血壓發生急性心肌梗死早，惡性心律失常、梗死后心絞痛、再住院率、腦梗死發生率及猝死均高，血清腦鈉肽及尿微量白蛋白增高（P<0.05）。 結論 正常高值血壓患者急性心肌梗死發病早且病情重、并發癥多，腦鈉肽及尿微量蛋白是可能的預測因素。

[關鍵詞] 急性心肌梗死；正常高值血壓；預后；影響

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0023-03

Effects of the high normal blood pressure on the prognosis of patients with acute myocardial infarction

WU Xiuming WANG Feng LIU Jie

Department of Cardiology， People's Hospital of Fengxian County in Jiangsu Province， Fengxian 221700， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of the high normal blood pressure on the prognosis of patients with acute myocardial infarction. Methods A total of 70 patients with acute myocardial infarction in our hospital from March 2009 to December 2014 were divided into normal BP group and high normal BP group according to BP levels； The clinical features， complications and main serious cardiovascular and cerebrovascular cases in two groups were compared. Results The acute myocardial infarction occurred earlier， arrhythmia， angina after myocardial infarction， rehospitalization rate， cerebral infarction and sudden death in high normal BP group were higher than the normal BP group（P<0.05）. The brain natriuretic peptide and trace protein in urine also rose in high normal BP group than those in the normal BP group. Conclusion The symptoms in patients of acute myocardial infarction with high normal BP are early and severe and may be with more complications. Brain natriuretic peptide and microalbuminuria are the possible predictors to the prognosis.

[Key words] Acute myocardial infarction； High normal blood pressure； Prognosis； Effect

正常高值血壓指收縮壓120～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）和/或舒張壓80～90 mmHg。目前，大多數人群對高血壓的認知逐漸提高，但正常高值血壓未被引起重視，已有大量研究表明正常高值血壓是心腦血管病的獨立危險因素之一[1]，但國內對正常高值血壓人群合并急性心肌梗死相關研究報道不多，本研究回顧性探討兩者間的關系及影響因素，以提高人們對正常高值血壓的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2009年3月～2014年12月在我院心內科住院急性心肌梗死患者70例。根據血壓水平分為正常血壓組（n=32）和正常高值血壓組（n=38）。入選標準：檢測到心肌損傷標志物（最好為肌鈣蛋白）至少有一項正常值較正常上線的99%百分位置升高，同時存在至少一項下列心肌缺血證據：缺血癥狀，心電圖改變提示新的缺血，心電圖出現病理性Q波，影像學存在存活心肌或出現新出現的局部室壁運動異常。其中新出現左束支傳導阻滯及ST段抬高者為ST段抬高型心肌梗死，否則為非ST段抬高型心肌梗死[2]。排除標準：患高血壓病、嚴重肝腎肺腦部疾病及腫瘤患者。

1.2方法

收集一般資料、發病情況、輔助檢查及預后情況。觀察正常血壓及正常高值血壓并急性心肌梗死患者的臨床特點、并發癥及不良心腦血管事件發生率。

1.2.1 研究終點 全因死亡定義為發作后任何原因死亡。次要終點為研究期間心源性死亡、再次心肌梗死、心衰、梗死后心絞痛。

1.2.2 血壓測量方法 患者安靜休息10 min，用標準水銀柱血壓計臥位于右上肢測壓3次，每次相隔2 min，收縮壓、舒張壓分別取柯氏音第1及第5音為準，3次測量取平均值作為分析的血壓值，脈壓為收縮壓及舒張壓之差。

1.3統計學處理

應用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料符合正態分布或近似正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均值比較采用t檢驗，計數資料分別以構成比和率表示，采用χ2檢驗，雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組高危因素比較

正常血壓組與正常高值血壓并急性心肌梗死組相比，血清腦鈉肽及尿微量白蛋白等指標比較差異有統計學意義（P<0.05），而其他指標間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2并發癥情況

與正常血壓組相比，正常高值血壓組機械性并發癥、二尖瓣中量以上反流、心包積液、左室射血分數（EF）<50%、室壁瘤形成、消化道出血等比例均較高（P<0.05）。見表2。

2.3終點事件

正常高值血壓病死率高于正常血壓（P=0.032），主要不良心腦血管事件發生率亦逐漸增高趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

正常高值血壓介于高血壓和正常血壓之間，易進展為高血壓，較理想血壓人群有更多心血管危險因素，使心血管事件發病危險增加[3，4]，其預后差于后者。研究發現正常高值血壓人群與理想血壓人群在總心腦血管事件、腦梗死、心肌梗死、心腦血管致死事件發生率分別為1.19% vs 0.57%，0.23% vs 0.20%，0.67% vs 0.23%，0.27% vs 0.12%[5]。血壓升高加重血管內皮功能障礙，啟動了動脈粥樣硬化形成過程[6]。當血壓升高時，一氧化氮活性降低，全身血管阻力增加，管壁增生以及低密度脂蛋白的氧化，單核細胞遷移及泡沫細胞形成等，最終導致動脈硬化斑塊形成。斑塊糜爛或破裂后，激活血小板聚集及纖溶系統失衡，導致急性血管內血栓事件發生發展。本研究對患者的年齡、性別、吸煙、血脂等危險因素進行調整后，發現正常高值血壓與急性心肌梗死預后之間差異有統計學意義。

除正常高值血壓為急性心肌梗死預后不利因素外，尿微量白蛋白/肌酐增高也與心血管事件發展、全因死亡、心力衰竭及再住院率密切相關[7]。研究顯示，伴有微量白蛋白的患者發生缺血性心臟事件危險增高4倍。微量白蛋白尿提示伴有內皮功能損害的血管病變，顯示動脈結構性病變，動脈僵硬度增加等，致脈壓增加，心臟后負荷增加，參與心血管事件發生，死亡率增加，是反映心血管事件危險性及全身廣泛血管病變的重要指標[8]。微量白蛋白尿陽性者，血壓增高的程度反映靶器官的損傷程度。鑒于異常動脈功能的出現可早于高血壓及其并發癥且與內皮功能有關，異常內皮功能可導致微量白蛋白尿，血管內中膜增厚作為高血壓危險分層及病情判斷[9]。

本研究顯示發生心腦血管事件并發癥及終點事件高的正常高值血壓患者，其血中腦鈉肽水平高于未發生者，提示腦鈉肽水平可以預測近期不良事件發生。血壓增高時左室后負荷增加，心肌和血管順應性下降，左室舒張功能障礙，使腦鈉肽合成分泌增加，也有學者認為室壁張力及血管脆性增加也刺激腦鈉肽合成。急性心肌梗死后血漿腦鈉肽能反映心肌梗死的范圍及程度，其釋放量隨心室擴張及壓力負荷增加而成正比，左室室壁張力大小是其釋放的主要影響因素[10]，同時腦鈉肽濃度升高反映心肌損傷與壞死，也反映血流動力學上心室壓力負荷惡化、梗死擴展、室壁瘤形成[11]，因此急性心肌梗死后腦鈉肽水平明顯增加不僅反映心肌梗死程度與心室功能狀態，也預示室壁瘤形成與發展，可評估急性心肌梗死惡性心律失常及心室重構發生的可能性[12]。國內研究發現腦鈉肽水平在非ST段抬高型心肌梗死患者中早期診斷預測不良事件中有重要作用[13]。故腦鈉肽可幫助醫師在臨床中對高危患者早識別、早治療[14]。

研究中還發現正常高值血壓并急性心肌梗死患者較正常血壓者病情重，機械性并發癥、二尖瓣中量以上反流、心包積液、左室射血分數（EF）<50%、室壁瘤形成、消化道出血等比例均較高，但終點事件兩者差異無統計學意義。

綜上所述，正常高值血壓是急性心肌梗死的重要危險因素，對于心肌梗死的發展預后起到不利影響。因此積極控制血壓，保持正常血壓可降低嚴重心臟事件。針對年齡、性別等不同人群，正常高值血壓可采用糾正不良生活方式如減肥、限酒、低鹽、增加運動、食用富含水果、蔬菜、豆類及低脂飲食以達到降低心血管不良事件的目的[15]。

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（收稿日期：2015-01-05）