高血壓伴腦出血的預后相關因素調查分析及護理對策

黃蘇琴等

[摘要] 目的 探討高血壓伴腦出血的預后相關因素調查分析及護理對策情況。 方法 分析收治的150例高血壓腦出血患者臨床資料。采用收集資料和查閱文獻的方法，對高血壓腦出血患者的影響預后因素進行觀察。按照ADL評分情況，分為神經功能恢復良好組：患者處于Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級；神經功能恢復不良組：患者處于Ⅳ級、Ⅴ級、Ⅵ級。結果 高血壓伴腦出血患者術前血糖值、術前白細胞計數、術前血腫量、手術時機與ADL評級呈現明顯的負相關；高血壓伴腦出血患者術前 GCS 評分、血腫破入腦室、肺部感染與ADL評級呈現明顯的正相關（P<0.05）。 結論 明確高血壓腦出血預后相關因素可為臨床護理提高可靠的理論依據，為提高預后和鞏固治療效果奠定基礎。

[關鍵詞] 高血壓；腦出血；相關因素；調查分析；護理

[中圖分類號] R651.1；R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0132-04

Research， analysis and nursing methods of relevant factors of prognosis of hypertension with cerebral hemorrhage

HUANG Suqin1 TONG Qiaowei2 FANG Zhihong2

1.Department of Internal Medicine， Pujiang Traditional Chinese Hospital in Zhejiang Province， Pujiang 322200，China； 2.Department of Internal Medicine，Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Center （Group）in Zhejiang Province，Taizhou 318050，China

[Abstract] Objective To discuss research， analysis and nursing methods of relevant factors of prognosis of hypertension with cerebral hemorrhage. Methods A total of 150 cases of clinical information of hypertensive patients with cerebral hemorrhage， who were received and cured， were analyzed， and the prognostic factors of of hypertensive patients with cerebral hemorrhage were observed by the method of collecting information and reviewing documents. The patients were divided into good neurological recovery group （Levels Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ） and bad neurological recovery group （Levels Ⅳ，Ⅴ and Ⅵ） in accordance with ADL scores. Results Blood sugar value， amount of white blood cell， hematoma volume and operative time of hypertensive patients with cerebral hemorrhage before the operation were showed obvious negative relativity with ADL levels， while the GCS score， hematoma broken into ventricles and pulmonary infection were showed obvious positive relativity with ADL levels（P<0.05）. Conclusion To clear and definite the relevant factors of prognosis of hypertensive with cerebral hemorrhage may provide reliable theory evidence for the improvement of clinical nursing， and lay the foundation for enhancing the prognosis and curative effect.

[Key words] Hypertension； Cerebral hemorrhage； Relative factors； Research analysis； Nursing

腦出血是急性腦卒中的常見類型，具有較高致死率和致殘率。有資料顯示[1，2]，發病的1個月內腦出血死亡率達30%。高血壓腦出血是腦出血中發生比例較高的類型，占自發性腦出血發生率的80%[3，4]。高血壓腦出血預后影響因素較為復雜多樣，有針對性地對高血壓腦出血預后影響因素進行分析，有利于臨床進行預判，對實施有效的護理對策、提高預后水平、降低術后并發癥具有重要的價值。本研究對我院高血壓伴腦出血患者的預后相關因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2008年2月～2014年3月收治的150例高血壓腦出血患者臨床資料進行分析，其中男88例，女62例，年齡57～78歲，平均（67.6±10.2）歲，平均血壓（156±51）/（104±24）mmHg。納入標準：腦出血患者在發病48 h內，有明確的高血壓病史，通過內科的保守性治療，具有很好的高血壓干預記錄和血壓記錄；排除標準：原發腦室出血者、血腫破裂進入腦室者、外傷性腦出血者、顱內各種腫瘤者、腦疝者、出血性腦梗死者、嚴重的心肝腎功能不全者、凝血功能障礙者、既往有腦部手術史者、既往有腦梗死病史者。

1.2 方法

采用收集資料和查閱文獻的方法，對高血壓腦出血患者的影響預后因素進行觀察，主要包括高血壓病史、術前收縮壓、術前GCS評分、血腫體積大小、腦室積血情況、手術治療時機、術中骨窗大小、手術入路的選擇、骨瓣保留情況、肺部感染、上消化道出血、腎功能不全、電解質紊亂等并發癥的發生情況、術前血糖檢測、術前白細胞計數、治療過程中的尿素氮、血鈉值等情況。各種變量的選擇情況：術前血糖檢測主要是血糖值<7.8 mmol/L和≥7.8 mmol/L，術前收縮壓主要是≤180 mmHg和>180 mmHg，術前GCS評分主要是GCS 3～8分和GCS 9～15分，血腫體積大小主要是血腫在40～60 mL和血腫體積>60 mL，手術時機的把握是發病到手術時間≤6 h和手術時間在7～48 h，骨窗<48 cm2和骨窗≥48 cm2，手術入路是分為皮層入路和側列入路。

1.3 觀察指標

1.3.1 高血壓腦出血患者的影響預后因素分析 包括腦出血患者高血壓病史、術前收縮壓、術前GCS評分、血腫體積大小、腦室積血情況、手術治療時機、術中骨窗大小、手術入路的選擇、骨瓣保留情況、肺部感染、上消化道出血、腎功能不全、電解質紊亂等并發癥的發生情況、術前血糖檢測、術前白細胞計數、治療過程中的尿素氮、血鈉值和預后的關系情況。其中預后評價參照日常生活評分（ADL）分為6個級別。Ⅰ級：術后完全恢復正常的生活；Ⅱ級：術后大部分恢復正常的生活或者是可以獨立生活；Ⅲ級：術后需要其他人幫助、可以扶拐行走；Ⅳ級：術后臥床狀態，但是意識處于清醒狀態；Ⅴ級：患者植物生存的狀態；Ⅵ級：死亡。按照ADL評分情況，分為神經功能恢復良好組：患者處于Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級；神經功能恢復不良組：患者處于Ⅳ級、Ⅴ級、Ⅵ級。

1.3.2 高血壓伴腦出血的預后相關因素Logistic回歸分析情況 采用Logistic回歸方法分析術前血糖值、術前白細胞計數、血腫量、手術時機、術前 GCS 評分、血腫破入腦室、肺部感染與ADL評級的相關性。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0建立數據庫，通過χ2檢驗進行單因素分析，對于預后相關因素有統計學意義的采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高血壓伴腦出血患者的影響預后因素分析

兩組高血壓伴腦出血患者骨窗大小、年齡、術前GCS評分、術前血腫量、術前血糖值、術前白細胞計數、血腫術前破入腦室、手術時機、肺部感染、腎功能不全比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 高血壓伴腦出血的預后相關因素Logistic回歸分析情況

高血壓伴腦出血患者術前血糖值、術前白細胞計數、術前血腫量、手術時機與ADL評級呈現明顯的負相關性；高血壓腦出血患者術前 GCS 評分、血腫破入腦室、肺部感染與ADL評級呈現明顯的正相關性，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

3.1高血壓伴腦出血的預后相關因素調查分析

GCS評分主要是針對腦出血患者意識障礙程度和預后進行評估，可反映顱腦損傷患者的嚴重程度，可對臨床手術指征進行確定，對患者病情進行評價[5，6]。高血壓腦出血的神經系統損傷和血腫有著密切關系，一方面是物理性因素，由于血腫對于周圍腦組織造成壓迫，進而引起神經細胞受到壓迫，血液循環發生障礙，神經細胞出現壞死，進而腦組織發生移位和破壞，血腫破裂后，血腫液中的化學成分和分解產物會造成腦細胞、神經系統出現化學性的損傷。

有資料顯示[7，8]，血腫總量大于40 mL是高血壓腦出血不良預后的獨立性危險因素，另外血腫量>60 mL的死亡率是血腫量<30 mL患者的36倍。血腫量越大其占位效應會更明顯，造成中線偏移越大，腦疝發生率明顯增加，預后更差。高血壓腦出血早期，機體發生一系列應激反應，血漿皮質醇和兒茶酚胺增高，同時腦出血會對周圍神經造成壓迫，誘發自主神經功能失調和交感神經興奮，二者是引起外周血白細胞異常增高的重要原因。白細胞長期浸潤對腦血管、腦組織造成化學性損傷，還會促使腦灌注阻力增高，腦血流降低，造成腦組織局部的缺血缺氧更嚴重，從而對病情造成更加不利的影響[9，10]。基底節區高血壓腦出血進入腦室的病例較為常見，腦室內的血液會迅速凝集，形成血凝塊阻塞腦脊液通路，從而加重腦的缺血、缺氧，腦組織結構受到壓迫發生移位，從而形成嚴重的腦干和下丘腦損傷[11，12]。有資料顯示[13，14]，高血壓腦出血發生7 h內進行手術，可以在腦組織受到嚴重損傷之前將血腫清除，緩解血腫造成的物理性和化學性損傷，利于術后神經功能恢復和病死率降低。另外及早對血腫進行清除，利于降低血腫的分解產物的繼發性細胞毒性損害和緩解腦水腫的病情。有研究表明，高血壓腦出血發病3 h內有30%的患者血腫發生繼續性擴大，在發病6 h血腫擴大的患者比例降低為17%，在發病后24 h血腫繼續性擴大的比例降為0，因而發病后3～6 h是血腫最容易出現的時期，在3 h進行手術可能造成繼發性再出血，在發病后6 h后進行手術治療其安全性相對提高。肺部感染是高血壓腦出血常見的并發癥[15]，肺部感染后加重腦水腫的進程，促使腦出血患者的病情嚴重和發展。本研究發現高血壓腦出血患者的血腫增大、早期進行手術，血糖、白細胞計數均不同程度升高，對于患者預后功能恢復造成不利影響；高血壓腦出血患者術前神經功能評分低、血腫進入腦室的量越大、肺部感染均會對腦出血患者預后功能恢復造成不良影響。

3.2 高血壓伴腦出血的護理對策

通過上述相關因素采取針對護理對策，護理人員注意觀察患者術后的生命體征，保持呼吸道通暢，對于深昏迷患者要注意其氣道分泌物增多，痰液黏稠，自主咳嗽排痰相對較差。護理人員幫助患者進行翻身的同時定時叩背、捋順背部，促進痰液排出[16]。如果懷疑有肺部感染患者，要及時進行氣管切開。另外注意幫助患者翻身，減少局部身體的長期性壓迫，減少褥瘡的發生。手術前后護理人員加強患者血壓的監測，合理應用甘露醇，促使血壓恢復到正常水平再進行手術治療[17]。通過影像學檢查，觀察血腫量變化及血腫是否破裂進入腦室，對血腫進行有效清除，降低血腫對于腦室和神經系統帶來的物理性和化學性損傷。如果影像學檢查沒有腦水腫發生，要注意甘露醇的應用。注意觀察引流管的通暢程度，觀察患者神經功能的變化情況，及時告知醫生調整治療方案。加強護理巡視頻率，降低術后并發癥的發生，注意定期復查腎功能、電解質和白細胞、血糖，如果術前出現血糖升高，要采取措施待血糖降到正常范圍之內才能進行手術治療，減少失衡發生率，及時進行糾正和預防[18]。

總之，明確高血壓腦出血預后相關因素可以為臨床護理提供可靠的理論依據，為提高預后和鞏固治療效果奠定基礎。

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（收稿日期：2014-11-03）