冠心病痰瘀互結證基本脈象及其影響因素

江麗杰 胡鏡清 李瑞杰 李然

近年來，隨著人民生活水平的改變，冠心病的病因、病機與證候特征發生了變化，血瘀、痰濁等標實證明顯增加，且常表現為痰瘀互結［1］。但從痰瘀論治胸痹心痛古代早已有之。明代龔信《古今醫鑒·心痛》中記載“心痹痛者，……素有頑痰死血”，清代曹仁伯在《繼志堂醫案.痹氣門》中曰“胸痛徹背，是名胸痹，此病不惟痰濁，且有瘀血，交阻膈間”，有學者認為痰瘀伏絡是心血管疾病鏈的主要機制［2］，痰瘀互結貫穿于冠心病的始終［3-4］。脈診作為中醫學臨床診法之一，對于冠心病的診察具有重要意義。痰濁、瘀血作為冠心病發病過程中的繼發性病理要素，其形成和發展影響了脈管的通利、氣血的盈虧，進而導致脈象在“位、數、形、勢”等屬性方面發生變化。通過對冠心病痰瘀互結證脈象既往研究和專家共識的解析，旨在探討脈診對冠心病痰瘀互結證辨治臨床應用意義。

1 冠心病痰瘀互結證的基本脈象

1.1 冠心病常見脈象分布規律

韋湘林等［5］觀察了135 例冠心病患者的脈象，發現冠心病患者多見滑脈。舒琴芳［6］總結冠心病患者脈象，認為弦、弦細、細弦、細、滑、沉、澀、結代、微等脈象多見，且多是兼見。瞿岳云等［7］對480 例冠心病心絞痛患者的脈象進行分析，弦脈出現頻率為70.83%，滑脈為21.88%，虛脈為39.79%，結脈為19.58%。李福鳳等［8］進行冠心病脈象分布總結，單純弦脈和弦脈類(相兼弦脈)所占比例最大，常見脈象有弦脈、弦細脈、滑脈、弦滑脈、結代脈、沉脈、澀脈等。張琳［9］進行了冠心病穩定期中醫證候特點的研究，臨床觀察346 例冠心病患者，其脈象以弦脈、沉脈多見，其次是滑脈、細脈。王建華等［10］經關聯規則分析得出心病的常見舌脈組合為舌邊有齒痕，舌紫黯、苔白膩或厚膩、脈弦滑或沉。

1.2 冠心病痰瘀互結證基本脈象

冠心病痰瘀互結證有關辨證標準的諸多專家共識中也都提及脈象信息，如表1所示。

表1 冠心病痰瘀互結證診斷的專家共識

專家對冠心病痰瘀互結證的診斷以胸悶痛、舌苔膩、有紫斑，脈滑或澀為主要辨識依據，重點從反映“痰濁”、“瘀”的代表性癥狀體征入手。脈診見脈滑結合苔膩判定致病因素“痰濁”，脈診見脈澀結合舌質紫黯有瘀斑瘀點或舌下絡脈曲張情況可判定致病因素“瘀”。袁東超等［20］應用logistic 分析進行心腦合病痰瘀互結證診斷的探索研究，發現滑脈、胸刺痛、頭重如裹、舌苔膩、頭暈昏沉、舌下絡脈迂曲等癥狀體征是痰瘀互結證很有意義的診斷指標。曹麗［21］進行冠心病穩定型心絞痛中醫辨證分型規律研究，結果表明痰瘀互阻證較多，肢體困重、納呆、胸膈滿悶、舌淡暗、體胖、苔膩、脈滑、舌淡紫、瘀點瘀斑、舌下絡脈曲張、脈澀、胸刺痛等是冠心病痰瘀互結證的主要癥狀信息。李林等［22］應用匹配矩陣、因子分析和聚類分析法研究冠心病痰瘀證候特征，白膩苔、滑脈、紫舌是臨床判定痰瘀證候的主要因子，其中前兩項是診斷痰證的依據，而紫舌是診斷瘀證的依據。滕晶［23］認為，痰瘀互結證的脈象要素主要有沉、遲、結、澀。脈沉為痰瘀內阻，氣機郁閉在內，外達不暢，故脈位沉;脈遲是痰瘀有形之邪阻閉，氣血運行不暢;脈結是痰瘀痹阻，氣血津液運行輸布失常，則脈搏節律隨之變化;脈澀表征痰瘀痹阻，氣血運行不利。因此，從冠心病臨床常見脈象分布情況結合專家意見，冠心病痰瘀互結證的基本脈象以弦脈、滑脈、澀脈為主。

1.3 冠心病痰瘀互結證的兼脈

痰瘀互結證的相兼脈以弦滑脈、弦澀脈為主，亦可見沉澀、遲弱、芤脈等脈象。由于病人體質差異、致病邪氣不同，冠心病臨床可見到多種脈象。《證治匯補》曰:“心痛者脈必急，痛甚者脈必伏，又熱則數，痰則滑，瘀則澀，虛則濡，外寒則緊，內寒則遲，沉細者生，弦長者死。”

1.3.1 弦滑脈 弦滑脈的指下感覺是脈管壁緊張、微薄、脈體平直而稍細長，脈管中的血液運行圓滑流利而有“如珠走盤”［24］。弦滑脈主凝痰瘀血、水濕痰飲。《診家直訣》曰:“是故凝痰瘀血，無論脈勢強弱，按之必有勁線，或如珠粒。”表征出痰瘀氣滯，血液運行不利，產生瘀血之有形之物，血行不暢。《筆花醫鏡》曰:“水濕并痰飲，滑利又弦遒。”

1.3.2 弦澀脈 弦澀脈為弦脈與澀脈相兼的脈象，多由于痰飲、瘀血、食積等“邪阻”或虛勞、血弱，導致血脈不充，脈氣收斂緊張，脈來艱澀不暢而致，多主氣滯血瘀。王肯堂《證治準繩》說:“死血作痛，脈必澀。”清代劉默《證治百問》亦云:“郁鞠之氣不伸，脈必沉而微急，瘀血留滯于胸中，脈必沉而弦澀，亦有痰涎結于中，脈必滑而不清，有包絡之氣久郁，而兼氣虛郁火而痛，脈必澀弱而虛數。”

1.3.3 沉澀脈 沉澀脈為沉脈與澀脈相兼的脈象，多主病血結、氣郁、亡血傷津等，痰瘀互結證也可見此脈象。清代黃宮繡撰《脈理求真》中言:“沉澀而急，痰瘀之愆。”《脈法大成》曰:“沉澀急，痰瘀。”《脈理宗經》曰:“沉滑痰郁，沉細濕郁，沉澀血結。”

1.3.4 遲弱脈 《脈簡補義》論述了痰瘀互結可見遲弱脈，“每見溫熱、傷寒、瘧疾，其人凝痰瘀血阻于經絡，宿食留飲塞于膻中，氣機不能流利，大氣不得旋轉，而抑郁停結，脈來遲弱，應指無力，不知者以為邪實正虛，陽病陰脈，法在不治，而其實非虛也”。《脈義簡摩》曰:“遲而時止為結，遲中而時有一止也，但無定數，主氣郁血壅痰滯。”

1.3.5 芤脈 羅赤誠在《醫宗粹言》中明確了瘀血挾痰與痰挾瘀血的發生及臨床表現方面存在的差異，“如先因傷血，血逆氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰”。臨床表現為:患處按之則痛而不移，其癥或吐或衄，或大便黑，其脈輕舉則滑，重按則澀。若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血。患處則痛而少移，其癥或為脹悶，或為寒熱，其脈輕舉則芤，重按則滑。

2 影響冠心病痰瘀互結證脈象變化的因素

2.1 脈象因疾病的病期不同而變化

冠心病脈象會隨著病期不同而有所變化，初期以弦脈多見，后期以細弦脈［25］或細弱脈［6］多見。也有學者根據臨床觀察，認為冠心病心絞痛發作時以弦脈、緊脈為主，而引發心衰時則以數疾脈多見［26］。曹洪欣等［3］認為冠心病痰瘀互結證患者發作期與緩解期的臨床表征不同。發病早期和發作期，患者主要以痰濁與瘀血交阻、痹阻心脈所致的實證表現為主，脈弦或滑;緩解期患者以虛證表現為主，脈象沉遲或細數、結代或弦滑。

冠心病在治療前后，脈象也會發生變化。孫敏等［27］通過對366 例冠心病患者的臨床觀察，發現治療前冠心病可見脈象有12 種，分別為弦脈、滑脈、沉脈、遲脈、緩脈、細脈、弱脈、澀脈、數脈、結脈、代脈、促脈，治療后以弦脈、滑脈為主。有學者應用丹參、紅花治療急性心肌梗塞患者，治療前外周阻力降低呈滑脈，治療后滑脈消失，出現弦脈［25］。

2.2 脈象因痰瘀的多寡而變化

痰瘀互結、痰勝于瘀，脈以滑或弦為主;瘀勝于痰，則脈以澀為主［28］。痰濁水液停聚體內，濕性黏滑，邪氣雍盛，鼓動脈氣，則脈往來流利，應指圓滑。瘀勝于痰，則血行不暢，脈氣往來艱澀，表現為澀脈。

2.3 脈象因合并疾病不同而變化

冠心病脈象的轉化與合并疾病相關。弦脈是由多種因素引起脈搏形體改變的脈象，如動脈血管彈性減弱，血管壁緊張度增高，或血管發生退行性變化，呈現出平直搏動的征象［29］。單純性高血壓病患者多見弦脈［30］，當高血壓病合并冠心病時，病人脈象的沉脈出現率可達50%左右［25］。

3 冠心病痰瘀互結證基本脈象的形成機理

3.1 弦脈

弦脈是冠心病的一種常見脈象，屬于脈勢特征屬性中的剛柔要素發生變化的脈象，其脈象特點是脈形端直以長、脈勢較強、脈道較硬，切脈時有挺然指下、直起直落的感覺［31-32］。《瀕湖脈學》曰:“弦脈，端直以長，如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦，狀如箏弦，從中直過，挺然于指下。”弦脈的形成機理可以概括為情志不遂、寒熱、痰飲、瘀血、食積等“邪阻”，氣機不利，經脈拘急，影響血氣運行，脈氣收斂緊張而形成弦脈。《景岳全書·脈神章》曰:“弦脈為陽中伏陰，為血氣不和，為氣逆，為邪勝。”《診家樞要·脈陰陽類成篇》載:“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所滯。”弦脈主痰飲，《脈學歸源》有“弦應風木，又主痰飲”的論述。

目前，現代醫學對弦脈的形成機理研究主要集中在四個方面:弦脈與動脈順應性、弦脈與心功能、弦脈與血液流變性、弦脈與甲皺微循環等［33］。功能性弦脈與心臟輸出量增加，動脈壓增高，血管壁張力增強有關;病理性弦脈則與血液黏度增高，循環系統外周阻力增加，動脈壁硬化、彈性降低有關［34］。循環系統疾病如冠心病、心肌梗塞、高血壓、動脈硬化等常出現病理性弦脈［35］。在生化指標方面，弦脈患者的血栓素、全血比黏度顯著升高，紅細胞電泳速度減慢，紅細胞變形能力降低［36］。血瘀證亦可出現弦脈，多為氣血郁滯，導致脈氣不利、緊張［37］。

3.2 滑脈

滑脈屬于脈形特征屬性中的滑澀要素發生變化的脈象，其脈象以往來流利、應指圓滑為特點。《診家樞要》曰:“滑，不澀也，往來流利，如盤走珠，不進不退。”《洄溪脈學》中生動形象的描述滑脈“如荷葉承露”。滑脈在冠心病痰瘀互結證中也較為常見。中醫學認為滑脈的形成是有形實邪(痰、食)內滯，邪氣壅盛，氣實血涌，鼓動脈氣，故往來圓滑流利。《瀕湖脈學·四言舉要》云:“滑脈主痰，或傷于食，下為蓄血，上為吐逆。”滑脈的產生還與機體水液代謝失常密切相關，水濕痰飲四者同源異流，濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰。痰濁水液停聚體內，濕性黏滑，則脈往來流利，應指圓滑。清代李延昰《脈訣匯辨》言“凡痰飲、嘔逆、傷食等證，皆上中二焦之病，以滑為水物兼有之象也”，致病因素均為類似水滑之物。

現代醫學研究認為，滑脈的形成機制有其堅實的血流動力學基礎，以快心率和末梢血管擴張、外周阻力降低、左室壓力減小、左室射血時間縮短、左室心輸出量增多、左房容量和左房最大充盈壓力減小為特征［38-39］。冠心病滑脈患者平均動脈壓增高，動脈血液充盈豐滿，血管壁舒縮性能良好。何玉萍等［40］探討心腦血管病滑脈者心血管功能的改變主要表現在左心泵力減弱、有效循環量不足、動脈硬化、肺動脈高壓高阻。吳凱等［41］分析了冠心病痰證脈圖血流動力學規律，痰證組心肌受損，心肌力能降低，有效循環血量不足。

3.3 澀脈

澀脈是脈形細，脈來緩慢，往來艱澀不利的脈象。《素問·三部九候論篇》曰:“參伍不調者病，謂其凝滯而至數不和勻也。”《類證活人書》曰:“澀，細而遲，往來難，時一止。”《瀕湖脈學》中以“病蠶食葉”比喻澀脈遲慢而艱難之象。澀脈的產生機制主要為精虧血少，血脈失充;氣血痰食，氣機不暢;寒凝痹痛，絡脈不通。脈澀有力為實證，多為有形之邪閉阻氣機，脈道不暢所致。脈澀無力為虛證，多因陰血虧虛、脈道不充而致。《景岳全書》曰“澀為陰脈”、“為血氣俱虛之候”、“為少氣”。《脈簡補義》曰“脈則滑主痰，而痰亦見澀”。《四診抉微》曰:“至于滑脈所主之痰，此指隨氣流動，而不結伏者言，若老痰火痰，堅韌膠固，結伏于經絡之間，礙其流行之道路，運行濡滯，則脈又澀而不滑也。”痰積于體內，日久不去，則成為實痰、老痰，易于阻礙氣機運行，則脈不滑反顯澀象。

現代醫學研究表明，澀脈的形成機理可能與心肌收縮力減弱、心輸出量下降，動脈順應性降低、血流量減少，流速減慢，總外周阻力增大有關。澀脈脈圖和血流動力學相關研究表明［42-43］，澀脈的脈圖參數主波高、升支斜率、降支在主波與降中峽間的斜率、降中峽至主波終點的斜率均減小;降中峽高/主波高、升支時間/脈動周期、主波峰時間/脈動周期均增大。血流動力學指標中，每搏輸出量、心臟指數、左室射血時間、動脈順應性均減小、射血前期、總外周阻力增大。唐榮德［44］對血瘀所致脈澀患者的血液流變學進行分析，發現此類患者的血液流變學各項指標明顯地升高，血液呈高黏狀態，血流緩慢。上述研究結果與中醫脈學“澀主血少氣虛，血脈不充;或氣滯血瘀，阻礙脈道，以致脈氣往來艱澀”的理論是相符的。

4 結語

痰瘀互結致病廣泛，癥狀復雜，臨證辨析尤重舌診和脈診［25，45］。有學者認為望舌最重要［46］，“但見苔膩質暗便是，它癥不必悉具”［47］。然而，不能忽略脈診在冠心病痰瘀互結證中辨治的作用和價值。國醫大師李士懋強調，冠心病的辨治以脈為基準，以脈定虛實，以脈定證型，脈變則方變，即使患者自覺癥狀雖消失，仍要以脈是否正常來確定是否繼續服藥［48］。臨床脈診存在脈象與主病的關系認同失誤的問題［49］，把脈象系列與病癥系列進行簡單對號入座，忽視了脈與病機的結合。雖然冠心病多出現弦類脈，仍需要醫生細心辨別患者的脈象，重視脈象所表征的病證信息，為疾病的診斷、治療、判斷預后提供依據。

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