臨床醫(yī)師基本技能考核分析與思考

錢 瑩 薛海莉 王金蓮

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院 寧夏 銀川 750004）

“三基”考核做為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，不僅是臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要手段，更是年輕醫(yī)師培養(yǎng)的必經(jīng)之路［1］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院學(xué)科越來越細(xì)，專業(yè)越來越細(xì)化，年輕醫(yī)師過多注重專科知識，對基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)積極性不高，對疾病的綜合考慮思路狹窄，將從一定程度影響醫(yī)療質(zhì)量。

筆者對2013年三基基本技能考核成績進(jìn)行分析，談幾點(diǎn)體會與思考。

1 基本技能考試總體情況

針對我院14個臨床科室45歲以下所有醫(yī)師開展了基本技能考核，考核前特邀請技能培訓(xùn)中心主任對本次基本技能考核的7位評委進(jìn)行為期一周的培訓(xùn)與考核，考核合格后的評委方可成為本次基本技能考核的正式考官。為保證公平、公正的原則，本次考核考卷按照抽查內(nèi)容的不同，分為A、B、C類卷，由考生隨機(jī)抽取試卷進(jìn)行考核。試卷類型包括A（以雙肺為主要抽查項(xiàng)目）、B（以心臟檢查為主要抽查項(xiàng)目）、C（以腹部檢查為主要抽查內(nèi)容），三種試卷均包括基礎(chǔ)檢查必差項(xiàng)目占比30%。臨床醫(yī)師共計(jì)108人參加，其中內(nèi)科8個科室，外科6個科室。考核最高得分99分，最低得分82分。

2 基本技能考核分析

2.1 三種試卷考核分析：全院A 卷考生36人，平均得分94.16分；B卷36人，平均得分94.18分；C卷36人，平均得分94.67分。C 卷以腹部檢查為主的得分高于B卷以心臟為主檢查得分，高于A 卷以雙肺檢查為主的得分，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS17.0進(jìn)行樣本分析，經(jīng)t檢驗(yàn)方差，分別得到P＞0.05，差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為不同考卷對考生的成績尚且無影響。表1

表1 不同類型考卷得分情況

2.2 不同年資考核分析：本次考核高級職稱的考生平均得分95.77分，中級職稱平均得分95.23分，初級職稱93.69分，平均分顯示高級職稱考核成績高于中級高于初級，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS17.0進(jìn)行樣本分析，t檢驗(yàn)方法方差，得到初與中級、高級比較，均得到P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高級和中級比較則P＞0.05，差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尚且說明高級和中級職稱的醫(yī)師考核成績與初級職稱考核成績不同，高級和中級職稱考核成績無差別。表2

表2 不同年資考核成績情況

2.3 內(nèi)、外科考核分析：考核科室內(nèi)科共有8個科室，外科6個科室，內(nèi)科最高得分99分，最低得分82分，平均得分94.15分；外科最高得分99分，最低得分85分，平均得分94.66分，外科考核平均得分高于內(nèi)科考核平均得分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS17.0進(jìn)行樣本分析，t檢驗(yàn)得到P＞0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為按科室類別劃分，內(nèi)科、外科考核平均得分無差別。表3

表3 內(nèi)科、外科考核情況

2.4 扣分情況分析：全院基本技能考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)，必查項(xiàng)目扣分最多的三項(xiàng)內(nèi)容依次是：1、P、R、BP 測試，2、甲狀腺檢查，3、面神經(jīng)運(yùn)動功能的檢查；

抽查項(xiàng)目中A 卷雙肺為主的檢查扣分項(xiàng)目最多的三項(xiàng)內(nèi)容是：1、聽診雙肺；2、叩診雙肺，叩診肺下界及肺移動度；3、檢查雙側(cè)呼吸運(yùn)動，檢查有無胸膜摩擦感；

B卷心臟為主的檢查，扣分最多的內(nèi)容是：1、叩診心臟的相對濁音界；2、各瓣膜區(qū)的聽診；3、髕陣攣、踝陣攣的檢查；

C卷腹部為主的檢查，扣分最多的項(xiàng)目是：1、淺觸診/深觸診全腹部；2、雙手法觸診肝臟；3、雙手法觸診脾臟。

3 討論

首先，本次考核，初級職稱的考生考試得分低于中級職稱和高級職稱，因此必須加強(qiáng)初級職稱的年輕醫(yī)師基本技能的培訓(xùn)；其次，各科室檢查存在一些共性的問題，如必查項(xiàng)目血壓、呼吸、心率的測試不夠規(guī)范，甚至出現(xiàn)個別臨床醫(yī)師沒有計(jì)時器，大約估算次數(shù)的現(xiàn)象；頭頸部淋巴結(jié)、甲狀腺檢查相關(guān)項(xiàng)目扣分最多，觸摸部位不準(zhǔn)確，對鞏膜、瞳孔，直接/間接對光反射的檢查手法不正確，因此要加強(qiáng)基礎(chǔ)檢查的規(guī)范化培訓(xùn)；最后，各臨床專科醫(yī)師對于本科室專科檢查規(guī)范，熟練，但對其他的專科專項(xiàng)檢查掌握欠熟練，手法不流暢，遺漏項(xiàng)目多，需強(qiáng)化基本技能的規(guī)范化培訓(xùn)。

3.1 強(qiáng)化年輕醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院醫(yī)療管理的重中之重，大部分的年輕醫(yī)師為研究生畢業(yè)，雖然有較扎實(shí)的專科基礎(chǔ)理論，有一定的科研能力，但醫(yī)學(xué)綜合基礎(chǔ)理論和臨床技能方面還有所不足，有的研究生剛畢業(yè)就進(jìn)入專科工作，臨床知識和技能局限，加之科室醫(yī)療工作繁雜，科主任雖知年輕醫(yī)師的培訓(xùn)很重要，但無暇顧及，有些醫(yī)療糾紛在發(fā)生前已經(jīng)出現(xiàn)不安全隱患，年輕醫(yī)師認(rèn)識不夠，未能及時請示上級醫(yī)師，而耽誤了處理的最佳時機(jī)，引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生，所以培訓(xùn)年輕醫(yī)師的扎實(shí)理論基礎(chǔ)和過硬的技能水平勢在必行，醫(yī)院科、科兩級應(yīng)高度重視［1］。近些年醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視住院醫(yī)師、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這也是培養(yǎng)年輕醫(yī)師的主要階段，在這個階段培訓(xùn)年輕醫(yī)師的基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能尤為關(guān)鍵，對于培養(yǎng)高素質(zhì)、高能力的臨床醫(yī)師提高醫(yī)療質(zhì)量和水平也極為重要。所以對年輕醫(yī)師從分配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作，就要有明確的培訓(xùn)目標(biāo)，制定科學(xué)的年度醫(yī)院和科室培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施，嚴(yán)格各項(xiàng)考核制度，強(qiáng)化基本功的培訓(xùn)［4］。

3.2 制定嚴(yán)格三基考核制度，避免流于形式。建立三基考核管理組織機(jī)構(gòu)，成立考培專家委員會，制定嚴(yán)格的“三基”培訓(xùn)制度、計(jì)劃與要求［2］。單一的培訓(xùn)考核方式提示我們，對不同類別、不同專業(yè)、不同職稱人員采取一個常規(guī)模式的考核方法效果不佳。應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定年度、月、周訓(xùn)練計(jì)劃，對各級各類人員制定重點(diǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，分級、分批、分期的做好各級人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格要求各級醫(yī)師的規(guī)范化訓(xùn)練，提高科室各級人員對“三基”的重視度，避免流于形式。如在基礎(chǔ)理論考核方面，首先總結(jié)統(tǒng)計(jì)上一年度考核結(jié)果，分析存在的問題，針對問題有側(cè)重點(diǎn)抽取題庫試題；對住院醫(yī)師強(qiáng)化普遍掌握，主治醫(yī)師重點(diǎn)加強(qiáng)，而主任醫(yī)師則以瀏覽回顧為主。又如在綜合考核方面，對博士生注重基本技能訓(xùn)練，重點(diǎn)是知識的外延和發(fā)展，要求其必須系統(tǒng)地掌握基礎(chǔ)與實(shí)踐的聯(lián)系以及醫(yī)學(xué)知識發(fā)展的新情況，樹立其科室骨干和學(xué)科帶頭人的觀念；碩士生以復(fù)習(xí)鞏固基礎(chǔ)知識為主，重點(diǎn)是強(qiáng)化知識內(nèi)涵，能解決本科臨床疑難問題；而對本科生要求其強(qiáng)化基礎(chǔ)理論，個別的薄弱環(huán)節(jié)有針對性地制定措施。再如在培訓(xùn)對象方面，針對外科系統(tǒng)或手術(shù)操作醫(yī)療行為發(fā)生醫(yī)療事故比例高的現(xiàn)狀，加強(qiáng)風(fēng)險意識和實(shí)踐操作項(xiàng)目的培訓(xùn)。

3.3 采取培訓(xùn)形式多樣化，提高參與熱情。“三基”培訓(xùn)是個老話題，培訓(xùn)的內(nèi)容既是對院校知識的復(fù)習(xí)，也是對醫(yī)學(xué)科技發(fā)展新知識的更新，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，采取分期分批有計(jì)劃、有目的；定時間、定方向；多渠道、多層次、多形式的全方位的院、科培訓(xùn)相結(jié)合的方法組織“三基”培訓(xùn)［3］。對年輕醫(yī)師考核可以采取理論與實(shí)踐相結(jié)合，新入病人的現(xiàn)場查房形式，如采集病史、重點(diǎn)查體、病歷書寫、輔助檢查判讀、初步診斷、診療計(jì)劃，回答問題，利用模擬教具，真實(shí)場景設(shè)置，床旁考核，制定客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核形式；對高年資醫(yī)師可以采取回顧性的疑難病歷討論，給予病史、檢查和診療過程，分析疑難疾病的診斷及治療；可以采取競賽形式的三基考核，提高醫(yī)師的積極性。還可通過質(zhì)量檢查和醫(yī)療糾紛案例的講評，引導(dǎo)臨床醫(yī)師主動學(xué)習(xí)，善于發(fā)現(xiàn)問題并及時汲取教訓(xùn)。

3.4 強(qiáng)化責(zé)任感，提高思想意識。近年來醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈明顯上升趨勢，處理時間長，難度越來越大，索賠款額越來越高，所以提高醫(yī)師的責(zé)任感也是尤為重要。少數(shù)醫(yī)師質(zhì)量和安全意識不強(qiáng)，不能認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)，核心制度落實(shí)不到位，違反醫(yī)療常規(guī)，導(dǎo)致診療差錯；責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真，對疾病的觀察不仔細(xì)，缺乏敬業(yè)進(jìn)取的精神；技術(shù)水平、基本功、應(yīng)急能力不高等是導(dǎo)致糾紛發(fā)生的常見原因。作為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，不但要具備高超精湛的技術(shù)水平，更重要具備良好的思想道德觀、價值觀，要樹立以人為本的理念，要深感職業(yè)的神圣。特別是年輕醫(yī)師必須清醒的認(rèn)識到工作責(zé)任的重大，把醫(yī)療安全放在重中之重的位置，以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，高度集中的精神去做好每項(xiàng)檢查和治療工作，認(rèn)真對待每次考核，嚴(yán)格要求自己，積極鉆研業(yè)務(wù)水平，不斷增強(qiáng)學(xué)習(xí)意識，虛心向老專家、老教授學(xué)習(xí)，在日常的實(shí)踐工作中努力提高專業(yè)能力，以高度的責(zé)任感和使命感確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

［1］ 趙勁秋，袁蕙蕓，范關(guān)榮，等.加強(qiáng)青年醫(yī)師培養(yǎng) 提高服務(wù)的安全性.中華醫(yī)院管理雜志［J］，2006，22：114－115

［2］ 姜文亭，雷 權(quán)，韋紅梅，等.對臨床住院醫(yī)師實(shí)施“三基”培訓(xùn)的思考.解放軍管理雜志［J］，2006，13（2）：175－176

［3］ 徐德武，戴 娟.淺談某院醫(yī)務(wù)人員多方位、多層次人才培養(yǎng)模式及成效.中國醫(yī)藥指南［J］，2013，11（25）：573－574

［4］ 冀濤.嚴(yán)格的階段考核制度——住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要環(huán)節(jié).繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2009，23（2）：3－5