陰式全子宮切除術和開腹全子宮切除術臨床對比分析

劉西果

陰式全子宮切除術和開腹全子宮切除術臨床對比分析

劉西果

【摘要】目的對比分析陰式全子宮切除術和開腹全子宮切除術在婦產科臨床上的應用。方法回顧性分析寧晉縣醫院2013年10月至2014年12月收治的陰式全子宮切除術的患者80例以及開腹全子宮切除術的患者80例。對比兩組患者的術中出血量、手術時間、術后鎮痛以及住院時間等。結果陰式全子宮切除患者80例成功陰道切除，術中無1例中轉開腹，無1例發生輸卵管膀胱直腸損傷。所有患者均痊愈出院。開腹子宮全切術患者的術中出血量明顯高于陰式子宮切除術(P＜0.05) ;開腹子宮切除術患者的手術時間明顯長于陰式子宮全切術患者(P＜0.05) ;陰式子宮全切術的平均住院時間明顯短于開腹子宮切除術患者(P＜0.05) ;陰式全子宮切除術患者術后鎮痛率明顯低于開腹全子宮切除術患者(P＜0.05)。結論陰式全子宮切除術在臨床上有一定的優勢，取得了良好的效果，是值得臨床推廣的一種方法。

【關鍵詞】陰式全子宮切除術;開腹全子宮切除術;臨床分析

作者單位: 055550河北省寧晉縣醫院婦一科

隨著微創技術的不斷發展，近年來微創外科理念被引入婦產科手術領域，婦科醫生探討子宮全切手術的方式成為當今的熱門話題［1－5］。在基層醫院腹腔鏡手術的開展還受到一定限制，符合微創原則的經陰道子宮全切除術越來越受到青睞，其創傷小、恢復快等多重優點逐漸被認可，隨著手術技能的不斷提高和完善陰道全子宮切除術得到了廣泛的認識和重視，現將我院陰式子宮全切術患者和開腹子宮全切術患者臨床對比報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2013年10月至2014年12月，選取經陰式全子宮切除術患者80例(經陰組)，其中子宮肌瘤50例，腺肌瘤17例，功血13例;年齡34～60歲，平均年齡43歲;產次1～5次，平均3.5次;子宮6～14孕周大小，平均10孕周;術前腹部手術史20 例(剖宮手術8例，絕育手術12例)，子宮活動，陰道寬松。選取我院2013年10月至2014年12月開腹子宮全切術患者80例(開腹組)，其中子宮肌瘤42例，腺肌瘤26例，功血12例;年齡32～56歲，平均年齡44 歲;產次1～4次，平均2.5次。術前常規B超檢查子宮大小，肌瘤的形態、位置及性質并了解附件情況，行宮頸刮片及術前診刮以排除宮頸及宮內膜惡性病變，三合診了解盆腔陰道情況，全身狀況良好，排除心肺肝腎等重要臟器功能嚴重受損。生殖器官炎癥等。

1.2手術指征(1)有手術切除子宮指征; (2)子宮良性病變; (3)婦科檢查子宮活動度好無粘連，陰道寬松度好［6］。

1.3手術方法

1.3.1術前準備:①術前碘伏陰道消毒3 d。②手術前晚肥皂水灌腸及術前4 h溫鹽水清潔灌腸。③術前備皮:手術前1天行手術區皮膚準備，范圍包括恥骨聯合、外陰部、大腿內1/3內側面至臀部下面及肛門周圍，估計手術困難有中轉開腹可能者，應同時清理腹部皮膚。

1.3.2麻醉與部位

1.3.2.1陰式子宮全切術:①麻醉:硬膜外麻醉或全身麻醉。②體位:膀胱截石位。

1.3.2.2開腹子宮全切術:①麻醉:全身麻醉或連續硬膜外。②體位:平臥位。

1.3.3手術步驟:

1.3.3.1經陰組手術步驟:①患者取膀胱截石位，頭低臀高，臀部超出床沿約5 cm左右，碘伏消毒手術野及陰道，大腿充分屈曲外展，4-0絲線縫合兩側小陰唇于大陰唇外側皮膚上，暴露陰道口。②留置導尿管導尿，牽拉宮頸，碘伏再次消毒陰道，宮頸周圍結締組織內注入水墊(垂體后葉素6 U+0.9%氯化鈉溶液100 ml，減少術中出血，如合并有高血壓患者改用100 ml 0.9%氯化鈉溶液加縮宮素20 U)。在膀胱橫溝上1～3 mm處環切陰道黏膜，深達宮頸筋膜，緊貼宮頸筋膜，用鈍、銳性方法結合分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱見舌型腹膜反折后剪開進入腹腔，將膀胱與宮頸完全游離，再同法分離子宮直腸間隙至后反折腹膜并剪開，用4-0線縫合上下反折腹膜作為標記，并充分向兩側及上方暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。③處理骶主韌帶:緊貼宮頸用一把長彎鉗一并鉗夾子宮骶、主韌帶，切斷后縫扎殘端。④處理子宮動靜脈:于子宮峽部緊貼宮頸鉗夾子宮動靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎殘端。⑤處理附件及圓韌帶:充分游離宮旁組織，小子宮通過牽拉或翻轉子宮即可暴露圓韌帶、附件，緊靠宮角鉗夾、切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，殘端縫扎。子宮較大者可可將肌瘤剔出或宮頸楔型切除等方法縮小子宮體積，再自前或后穹窿翻出宮體，可分次或一次切斷縫扎卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管峽部。暴露較困難時可利用鉤形鉗，將輸卵管、卵巢固有韌帶及子宮圓韌帶一同鉤起，鉗斷后縫合。⑥鉗夾陰道殘端及各殘端，碘伏溶液沖洗盆腔及陰道數遍預防感染，用1-0可吸收線4層一次連續鎖邊縫合盆腔腹膜及陰道殘端，并留置盆腔引流管，縫合完畢后抽吸引流管有無新鮮血流出即可。⑦檢查雙側附件，依具體情況，予以保留、切除或囊腫剝除。⑧陰道內塞碘伏紗布團，壓迫止血，48 h后取出紗布團、陰道引流管及尿管。

1.3.3.2開腹組手術步驟:均采用傳統的開腹子宮切除術。

1.4統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2　結果

2.12組一般資料比較經陰組與開腹組相比子宮大小差異有統計學意義(P＜0.05)。2組間年齡、體重間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較n=80

2.22組術中和術后情況比較與開腹組相比，經陰組手術時間較短，術中出血量少，住院時間短(P＜0.05)。見表2。

表2　2組術中及術后情況比較　n=80，±s

表2　2組術中及術后情況比較　n=80，±s

注:與經陰組比較，*P＜0.05

組別　手術時間(min)術中出血量(ml)　住院時間(d)經陰組62±35　120±50　5.2±1.4開腹組　80±36*　150±40　9.6±2.4*

2.32組患者術后情況分析經陰組患者術前血紅蛋白均平均為(106±10) g/L，開腹組患者血紅蛋白平均為(95±9) g/L，術后分別降低1 g/L、10 g/L，陰式子宮切除出血量明顯少于開腹子宮切除，發熱率及鎮痛藥物應用率明顯降低，術后6周隨診，腹部切口愈合良好，殘端愈合均良好，盆腔檢查無異常，均無并發癥。見表3。

表3　2組術后血紅蛋白、體溫、止痛藥物使用情況分析　n=80

3　討論

根據本次研究結果顯示，陰式子宮全切術的手術時間短于開腹子宮切除術，術后發熱率明顯低于開腹，這與國內相關研究的結果一致［1－5］。因住院時間明顯縮短因而減少了患者住院費用，另外，國內相關研究表明陰式子宮全切術后切口感染的發生率較低［4］。

經腹子宮全切除術為多年經典術式，易被人們所接受，此術式技術難度相對較低操作易掌握，擴大手術范圍時切口可延長，術野寬闊，盆腹腔臟器可廣泛探查，止血迅速準確。適用于所有子宮切除，仍為最廣泛的手術途徑，尤其是諸如重度盆腹腔粘連、陰道狹窄、子宮過大等困難的子宮切除術［7］。其缺陷在于對患者的損傷疼痛較大，手術時間長，出血較多，腸道干擾多，創面多，易造成盆腹腔粘連，術后恢復慢，瘢痕體質者影響美觀等。

陰道是將切除子宮自腔內取出理想而又合適的途徑，具有不需做腹部切口、體表完整不留瘢痕、避免術后腹壁切口脂肪液化的優點，尤其對伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內科合并癥不能耐受開腹手術者更是一種理想的術式。對子宮脫垂及伴有陰道壁膨出、膀胱或直腸膨出、壓力性尿失禁者最適合［8］。

陰式子宮切除術無須開腹、關腹，創面小、滲血少，簡化了手術過程手術時間明顯縮短。術中出血明顯減少，且腹部腔臟器干擾及受污染機會少，術后胃腸功能恢復快，排氣早，無須傷口拆線縮短了住院時間［9］。

陰式子宮切除術的一個禁忌證就是子宮大小不宜超過14孕周，也有報道成功切除子宮大小約20孕周，但手術風險大，麻醉時間長［6］。本研究中陰式子宮切除中子宮最大為670 g，約14孕周。此外，盆腔粘連也是評估手術方式的一個重要因素，其粘連的程度、范圍，以及有無周圍重要臟器的包裹對手術的安全性至關重要。馬麗等［10］對經腹、經陰道和經腹腔鏡三種子宮切除術式的相關因素進行分析，結果顯示，子宮的體積、合并盆腔粘連以及盆腔手術史有明顯統計學差異。另外，手術切口的選擇，應正確選擇在膀胱與宮頸，直腸與宮頸附著處的位置，切開陰道黏膜，切口過低找不到準確間隙，不利于打開反折腹膜，切口過高易造成腸管和膀胱的損傷，造成不必要的手術并發癥。說明術式選擇的重點在于篩選病例，術前要了解患者子宮大小、陰道條件、盆腔手術史、盆腔粘連情況以及所掌握的陰式全子宮切除術的技巧及經驗決定手術方式，都是手術成功的關鍵，才能體現陰式手術優勢。否則不能體現陰式手術的優勢。

總之，經陰道行子宮切除其最大的優點是可避免腹腔廣泛的暴露，又可節省開腹、關腹的時間，大大縮短手術時間。由于腹腔臟器所受干擾較少，腹部又無切口，患者可早期離床活動，避免術后許多并發癥，患者恢復快，生活質量提高，隨著婦科醫生陰道手術經驗的增加，和手術器械的改進，及人們對微創觀念認識和提高，陰式子宮切除術越來越受到臨床醫生和患者的認可和接受，在基層醫院是較理想的術式，最大限度減少了手術創傷，具有臨床推廣應用價值。

參考文獻

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10馬麗，邵愛玲，王利曉，等.三種子宮全切術式臨床療效比較.中國基層醫藥，2008，15: 1606-1607.

(收稿日期:2014－10－09)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.014

【文章編號】1002－7386(2015) 10－1487－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 713.42