柴胡加龍骨牡蠣湯合黛力新治療腦卒中后抑郁30例

★ 劉占國 王慧萍 (.江西中醫藥大學 南昌330004;.江西省中醫院 南昌330006)

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)作為腦卒中的常見精神并發癥，嚴重影響患者神經功能恢復，因此PSD的早期診斷及積極干預對患者預后意義重大。本研究用柴胡加龍骨牡蠣湯聯合黛力新治療PSD，效果顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選取2012年11月—2014年4月江西省中醫院神經內科60例PSD住院患者，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組中，腦出血7例，腦梗死23例;男性17例，女性13例;年齡50～78歲，平均(65.23±7.41)歲。對照組中腦出血6例，腦梗死24例;男性20例，女性10例;年齡45～81歲，平均(68.45±8.52)歲。兩組臨床資料相比，具有可比性。

1.2 納入標準 PSD作為一個復合疾病，應以腦卒中為診斷前提，并滿足抑郁癥的診斷標準。納入標準如下:(1)符合第四屆全國腦血管病疾病會議制訂的腦梗死及腦出血診斷標準［1］;(2)符合《中國精神疾病分類與診斷標準》中的抑郁癥診斷標準［2］;(3)處于腦卒中急性期及恢復期;(4)影像學(頭顱CT、MRI)支持;(5)意識清醒，言語正常，無智能障礙;(6)無嚴重器質性疾病;(7)無精神病史或精神病家族史，無重大精神創傷史。

2 治療方法

各組腦出血患者常規予脫水降顱壓、控制血壓、血糖等治療;腦梗死患者常規予抗血小板聚集、改善循環、神經保護、脫水降顱壓等治療。對照組予氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北藥廠10.5mg/片)，10.5mg/次，2次/日(早晨及中午);1月后改為晨服10.5mg;觀察組在此基礎上加服柴胡加龍骨牡蠣湯。方藥如下:柴胡20g，黨參20g，黃芪30g，桂枝10g，茯苓15g，伏神15g，法半夏15g，大棗6枚，炙甘草10g，郁金15g，地龍10g，當歸15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，隨證加減。水煎服，日1劑，分2次早、晚溫服。4周為一療程，共2個療程。服藥期間不得服用其他精神類藥物。

3 療效觀察

3.1 癥狀評分標準 PSD的評判須涵蓋抑郁及神經功能缺損兩方面，分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)來劃分其嚴重程度。HAMD作為臨床最常用的精神評定量表:＜8分提示無抑郁;若評分在8～20分之間，可能存在抑郁;≥20分且＜35分者存在抑郁;＞35分提示重度抑郁。NIHSS可幫助醫生迅速判斷患者神經功能缺損程度，分數越高，損傷越重。對患者治療前及治療后2、4、8周各進行一次HAMD及NIHSS評分。

3.2 療效評定標準 綜合不同學術觀點，結合本臨床研究特點，現PSD療效評定標準如下:痊愈:減分率≥80%;顯效:減分率≥50%;好轉:減分率≥25%;無效:減分率不足25%。

4 結果

結果見表1-3。

表1 觀察組與對照組HAMD評分(ˉx±s，n=30)

表2 觀察組與對照組NISHSS評分(ˉx±s，n=30)

表3 治療PSD有效率統計(n=30) 例

上述結果顯示，觀察組及對照組HAMD、NIHSS評分在治療后第2周開始下降，與對照組相比，觀察組下降更明顯，差異具有統計學意義(P＜0.05)。完成治療后，觀察組的有效率為73.33%，較對照組療效明顯提高。

5 討論

PSD臨床表現多樣，涉及機體各個方面，思維遲緩、情緒低落、機能減退為其主要特征。大量臨床觀察發現睡眠障礙幾乎存在所有PSD患者中［3］?；颊弑^絕望，不能配合腦卒中的治療及康復，嚴重影響預后，更有甚者有輕生念頭及行為。PSD的發病率尚未有全國范圍內的流行病學報道，綜合國內外臨床觀察，其發病率多集中在35%～50%。PSD發病機制尚不明確。徐存理等［4］發現大腦左前部損傷的患者最易患PSD。KIM［5］的研究更為深入，他認為與額葉/顳葉一基底節一腦干腹側這一環路的受損在PSD的發生中起到了關鍵作用。去甲腎上腺素和5一HT作為神經遞質參與了邊緣系統信號的傳遞，而邊緣系統與人類的情感變化密切相關［6］。當腦卒中損傷了去甲腎上腺素和5一HT的神經通路，使其合成、降解紊亂，最終引起抑郁。炎彬［7］等通過動物實驗證實了多巴胺能系統異常是PSD的可能原因。卒中后心理應激障礙在PSD中的重要作用引起了越來越多的關注;腦卒中所帶來的神經功能缺損及隨之而來的家庭、社會角色的轉換使患者長期處于心理應激狀態，在一定程度上影響了神經遞質的合成［8］。PSD作為一種器質性情感障礙，并非單一因素致病，是生物、心理、社會因素共同介導所致。

治療PSD的藥物種類眾多，傳統的三環類抗抑郁藥物及單胺氧化酶抑制劑因其嚴重的不良反應已基本淘汰。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)已成為抗PSD的常用藥物。而黛力新作為三氟噻噸與四甲蒽丙胺復合制劑，在抗PSD方面有獨特優勢，除了提高單胺類遞質(去甲腎上腺素和5-HT)的含量，還可增加多巴胺的濃度，多種途徑發揮抗PSD的作用。

中醫人為本病屬于“郁病”與“中風”的合病，病性為本虛標實，虛實夾雜。而“郁”和“瘀”為本病的病機關鍵。故在治療上選用具有和解清熱，解郁安神之功的柴胡加龍骨牡蠣湯，并佐黃芪、地龍等益氣活血之劑，共奏解郁化瘀之功。

本研究顯示柴胡加龍骨牡蠣湯聯合黛力新在改善腦卒中后抑郁方面較單用黛力新效果明顯，可促進PSD患者積極康復，改善神經功能缺損，值得進一步研究和推廣。

［1］中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):279.

［2］中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準第三版(CCMD-3)［S］.濟南:山東科學技術出版社，2001:60.

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［7］炎彬，邢東明，孫虹，等.腦缺血再灌注小鼠腦內不同神經核團單胺遞質及其代謝產物的變化［J］.Chinese pharmacological Bulletin，2003，19(11):1 264-1 269.

［8］譚雪莉，耿直.腦卒中早期康復與卒中后抑郁相關性［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2010，37(3):294-296.

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