根因法用于分析圍手術期肺栓塞的病因及采取預防措施的體會

唐宇軒 戈振華 張 兵

肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應供血肺組織血流中斷，肺組織發生壞死的病理改變，又稱肺梗死。栓子常來源于體循環靜脈系統或心臟產生的血栓。老年人長期臥床，手術后臥床，產后和創傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導致肺梗死。該病并非少見，屬重危癥，常可發生猝死，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實［1］。本文利用根本原因分析法(RCA)分析我院近4年來10例圍手術期肺栓塞患者的病因，并提出了相應的預防措施，取得了一定的效果，現報告如下:

1 臨床資料

2011年1月—2014年10月在我院圍手術期發生肺栓塞引發猝死病人共10例，發生率為0．09‰。年齡在46歲至81歲之間，其中9例在65周歲以上;男4例，女6例;主要分布在骨科、普外科、腦外科、婦產科等科室;2011年共發生5例，2012年4例，2013年1例，2014年截至10月份發生0例。

2 討論

圖1 圍手術期患者肺栓塞誘發因素

為應對我院高發圍手術期肺栓塞，根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》和《住院患者中的靜脈血栓栓塞預防臨床實踐指南》等指南規范，結合我院實際，利用根因法，對我院肺栓塞引發猝死病例進行了系統分析，發現圍手術期誘發肺栓塞的原因很多(見圖1)。針對各種病因，2011年經院醫療質量管理委員會研究討論，我院制定了《射陽縣人民醫院圍手術期肺栓塞預防措施》，并逐年予以完善。通過全院業務講座形式對各科室進行了知識宣傳和教育，并且定期邀請上級醫院和本院血液科的專家針對血栓形成和后期治療進行業務講座，同時在全程錄音錄像的術前談話中作重點強調。不僅讓我院全體醫務人員對肺栓塞充分認識，而且引起患者及其家屬的重視，以便能積極配合醫生囑托，完成術后陪護。近4年來我院圍手術期病人雖逐年增多，但圍手術期肺栓塞發生率呈遞減趨勢，取得了一定的效果。

2．1 術前患者的特殊病理生理狀態 60歲以上高齡、女性、吸煙5年以上、有糖尿病、小腿水腫、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、腎炎等病史、有特殊藥物長期服用史等患者是深靜脈血栓(DVT)發病的高危人群。進食少、腹瀉、補液量不足、出汗多，使血液粘滯度增加、有效循環血量減少、血流緩慢也可導致 DVT 的發生［2］。

2．2 手術中麻醉 導致周圍靜脈擴張，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，使靜脈回流減慢。同時，麻醉使靜脈壁平滑肌松弛，內皮細胞受牽張而膠原纖維暴露，也是手術后易發生深靜脈栓塞的重要原因。

2．3 手術本身創傷可造成血液高凝狀態 手術導致組織因子進入血液循環，促使凝血因子活化，血液粘滯度增高;手術還可引起血小板增多，粘附性增強易于聚集。

2．4 術后臥床3天以上 下肢缺乏運動，肌肉處于松弛狀態，影響小腿肌肉的泵功能，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯而形成血栓。同時麻醉作用增加了下肢靜脈的容量，患肢制動后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT的發病風險。術后不恰當地應用止血藥物，使血液的凝血機制發生改變。醫生主觀方面:認為肺栓塞發生率低，并未予以足夠的重視;擔心應用抗栓藥物引起出血等不良反應;認為預防性抗栓治療會增加患者的醫療費用，卻很少考慮發生DVT和PE所需要較高的額外費用及發生醫療糾紛后的賠償;對致死性肺栓塞危害認識不足。

2．5 靜脈輸注有刺激性的液體及藥物 如高滲溶液、某些抗生素及抗癌藥物以及在同一靜脈處反復穿刺皆可造成靜脈壁損傷而誘發血栓形成。術后由于一側上肢需要監測血壓，故增加了下肢靜脈穿刺輸液的機會，從而增加機械性損傷血管內膜的因素。

3 預防措施

3．1 基本預防措施 (1)術前注意心腦血管病、高血壓病、糖尿病的原發病治療，了解病人有無誘發DVT的高危因素和引起高凝狀態的疾病，并把檢查血液粘滯度列為常規項目。術前加強評估，做好高危人群的健康宣教，保證水、電解質平衡。教會病人在床上主動和被動活動的方法。加強高危人群的監測和監控力度。(2)手術操作盡量輕柔、精細，避免血管內皮損傷，特別是骨科手術。(3)骨科不使用驅血帶，規范使用止血帶。(4)術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙［3］。(5)常規進行防范靜脈血栓知識宣教，在不影響其他醫療原則的前提下鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作;對醫務人員進行疼痛知識培訓。(6)術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水。(7)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。(8)圍手術期建議不使用高凝、高滲藥物，術后不建議使用止血藥。(9)房顫等易發生深靜脈血栓的高危病人術前須查心臟彩超;下肢骨折等易發生深靜脈血栓的骨科病人術前須檢查下肢靜脈彩超。(10)確診或經臨床診斷為深靜脈血栓的病人，不能隨意轉運，必要時請介入科會診，確認是否放置腔靜脈濾器。

3．2 物理預防措施 利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發生率。如間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等，推薦與藥物預防聯合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。下列情況禁用物理預防措施:(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫;(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞;(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等［4］。

3．3 藥物預防措施 對有出血傾向的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。使用藥物:低分子肝素，目前使用存在學術性爭議，應參照指南規范使用。

3．4 護理措施 (1)術前加強體位訓練、床上排便訓練，護士要關心體貼患者，給予精神安慰和心理支持，使患者保持良好心情，減輕焦慮、恐懼情緒。對有DVT發生高危因素暴露的，特別是多個高危因素暴露的患者，要嚴密觀察病情及生命體征變化，密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺運動情況。(2)根據醫囑測量大腿中下1/3處及小腿周徑，并做好記錄，如有周徑變粗等異常情況，應及時報告醫師，并采取積極治療措施。(3)對疑有DVT形成者，禁止熱敷、按摩和患肢反復穿刺，防止血栓脫落;盡量避免下肢輸液，特別是反復穿刺;對血管壁有刺激性的藥物要給予稀釋，避免加壓輸液。(4)定時給予患者更換體位，避免膝下墊枕，過度屈髖，以免影響靜脈回流;應抬高雙下肢20～30度，促進靜脈回流;給予患者主動及被動的肢體活動(約每15 min 1次)和翻身(約每兩小時1次)，以加速下肢靜脈回流，有效預防DVT的必要措施。(5)對于神志清醒的患者，應鼓勵其進行深呼吸活動，每小時10～12次，增加膈肌運動，促進血液回流;責任護士要向患者講解功能鍛煉的要領及重要性，以引起病人及其家屬的重視;消除患者緊張情緒，幫助患者掌握正確活動的方法，促進患者功能恢復。(6)多食新鮮蔬菜、瓜果，多食含纖維素食物，以降低血液粘稠度。保持大便通暢，避免腹壓增高而影響下肢靜脈回流。適量活動，避免長時間保持同一個姿勢，逐日增加活動量。術前、術后禁食、禁水的患者，注意補充液體，防止血液濃縮。

總之，對在圍手術期內的病人應隨時考慮到發生肺栓塞的可能性，充分重視，避免因為疏忽而導致的不可挽回狀況，做到早期發現、早期診斷、早期治療，盡最大努力采取各項預防措施，對預防肺栓塞的發生有著重要的臨床意義［5］。

1 雷雨廣，蔡俊．肺動脈栓塞12例尸檢分析［J］．臨床與實驗病理學雜志，2009，25(4):410 －411．

2 邱興貴．中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］．中華骨科雜志，2009，29(6):602 －604．

3 胡大一．急性肺栓塞的診斷及治療對策［J］．中華老年心血管病雜志，2011，3(5):291．

4 李翠翠，呂高超，陳哲．肺栓塞患者診斷延遲的危險因素分析原因［J］．山東醫藥，2014，50(21):39－41．

5 周蜜，江濤，宋建平．52例院內肺栓塞患者臨床分析［J］．中國醫藥導報，2014，11(11):58 －60．