臨床路徑在腮腺多形性腺瘤治療中實施效果評價的系統(tǒng)研究

劉 洋

臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑通過設立并制訂針對某個可預測治療結(jié)果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量［1］。與傳統(tǒng)模式相比，它具有相對統(tǒng)一的醫(yī)療護理方案，平均住院時間和醫(yī)療費用明顯縮減，并能提供更高質(zhì)量的服務。

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)又名混合瘤，是唾液腺腫瘤中最常見者。任何年齡均可發(fā)生，以30～50歲為多見，女性多于男性。多形性腺瘤的治療為手術(shù)切除，應在腫瘤包膜外正常組織內(nèi)切除［2］。本文研究對象為單側(cè)腮腺多形性腺瘤行腫瘤及淺葉切除加面神經(jīng)解剖術(shù)(或部分腮腺切除術(shù))患者，通過分析實施臨床路徑前后患者住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥、服務滿意度等相關因子的變化，探討臨床路徑應用于腮腺多形性腺瘤手術(shù)患者的可行性及實施效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我科2012年12月—2013年11月入院行腮腺腫瘤及淺葉切除加面神經(jīng)解剖術(shù)(或部分腮腺切除術(shù))的單側(cè)腮腺多形性腺瘤患者55例作為對照組，這些病例均采用傳統(tǒng)模式和整體護理觀念進行治療和護理;將我科臨床路徑實施后，2013年12月—2014年11月入院行腮腺腫瘤及淺葉切除加面神經(jīng)解剖術(shù)(或部分腮腺切除術(shù))的單側(cè)腮腺多形性腺瘤患者61例作為臨床路徑組(簡稱CP組)。對照組男21例，女34例，平均年齡39．67±14．55歲。CP組男25例，女36例，平均年齡41．86±13．97歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 按照衛(wèi)生部印發(fā)的臨床路徑參考版表單進行修改，分別制定出我院腮腺多形性腺瘤的臨床路徑表單。CP組患者按照制定好的診療流程處理，手術(shù)方式為腮腺腫物及淺葉切除加面神經(jīng)解剖術(shù)或包括腮腺腫瘤或瘤周正常腮腺切除的部分腮腺切除術(shù)。對照組按照傳統(tǒng)診療流程處理，手術(shù)方式一致。排除標準:(1)雙側(cè)腮腺腫物患者。(2)腮腺深葉腫物。(3)復發(fā)性腮腺多形性腺瘤患者。(4)腫瘤生長時間較長，特別巨大(直徑＞8 cm)，有生長迅速、疼痛或出現(xiàn)面癱癥狀等惡變傾向者。(5)合并其他嚴重疾病且住院期間需要治療處理的。(6)由其他科室轉(zhuǎn)入的患者。

1．3 評價指標 依據(jù)國際常用臨床路徑指標評價。包括:(1)住院時間:總住院時間、術(shù)前住院時間。(2)費用:總費用、住院藥品費用、住院檢查費用等。(3)滿意度:根據(jù)患者及其家屬主觀意愿進行評分，分值為0～100分。(4)并發(fā)癥發(fā)生率:切口感染、暫時性面癱、涎漏、Frey綜合征(味覺出汗綜合征，又名耳顳神經(jīng)綜合征)等。

1．4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18．0對各項資料進行統(tǒng)計分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 住院時間對比 CP組患者平均住院時間、術(shù)前住院時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)，見表 1。

表1 兩組住院時間對比

表1 兩組住院時間對比

9．00 ±1．56 2．15 ±0．53對照組 10．69 ±1．63 3．05 ±0．77 p值組別 平均住院日 術(shù)前住院日CP組＜0．05 ＜0．05

2．2 住院費用對比 CP組患者的平均住院費用8 536．15±868．91 元，明顯少于對照組患者9 359．58±936．56元，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。CP組的藥品總費用和住院檢查費用同樣少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表2。

表2 兩組住院費用對比

表2 兩組住院費用對比

．89對照組 9 359．58 ±936．56 3 055．87 ±686．38 2 455．63 ±269．77 p值組別 平均住院費用 藥品總費用 住院檢查費用CP 組 8 536．15 ±868．91 2 688．53 ±597．45 2 106．32 ±156＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 滿意度及健康知識認知度對比 對于兩組患者進行的患者滿意度調(diào)查和健康知識認知度調(diào)查顯示，CP組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)(見表 3)。

表3 兩組滿意度及健康知識認知度對比

表3 兩組滿意度及健康知識認知度對比

94．56 ±4．02 91．87 ±5．33對照組 86．35 ±5．89 82．56 ±7．92 p值組別 滿意度 健康知識認知度CP組＜0．05 ＜0．05

2．4 手術(shù)并發(fā)癥情況對比 CP組患者術(shù)后切口感染0例，暫時性面癱2例，涎漏2例，F(xiàn)rey綜合征1例;對照組切口感染0例，暫時性面癱3例，涎漏1例，F(xiàn)rey綜合征1例，發(fā)生率基本持平。永久性面癱兩組均未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪亦無腫瘤復發(fā)患者。

3 討論

由上述結(jié)果可以看出，兩組腮腺多形性腺瘤的患者在年齡、性別等一般情況基本一致的情形下，分別按照臨床路徑管理和傳統(tǒng)診療模式對待，CP組在總住院時間、術(shù)前住院時間、平均住院費用、藥費、檢查費等方面均少于對照組，在患者滿意度和健康知識認知度等方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。這與臨床路徑是同質(zhì)化管理相關。對于CP組的患者，整個住院過程按照臨床路徑表單嚴格執(zhí)行，術(shù)前檢查項目統(tǒng)一、規(guī)范，并且在醫(yī)護人員的指導下及時完成，減少了不必要的等待，使得手術(shù)時間提前。臨床路徑根據(jù)抗菌藥物使用的要求嚴格限制了抗生素的濫用，同時限制了不必要的檢查、檢驗等項目。住院時間的縮短，使得患者住院總費用下降，這樣我們就能做到有效的控費。平均住院日的下降，帶來的是床位周轉(zhuǎn)率的上升，提高了醫(yī)生、護士的工作效率。同時規(guī)范化的診療流程也幫助醫(yī)護人員規(guī)避醫(yī)療風險，降低了醫(yī)療事故發(fā)生的概率。

另一方面，臨床路徑可以使患者對整個住院流程有清晰的了解，每日的診療工作按照表單執(zhí)行，既提高了患者的依從性，也增加了患者對自身疾病相關知識的認知度，一定程度上預防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。從術(shù)后并發(fā)癥對比上，納入臨床路徑管理并不會引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的上升。同時，通過規(guī)范化的診療及合理的檢查用藥，減少住院時間，控制醫(yī)療成本，改善醫(yī)療品質(zhì)，也明顯提高了患者及家屬的滿意度，促進了醫(yī)患關系和諧發(fā)展［3］。

臨床路徑是一種新型服務模式，其宗旨是縮短平均住院時間，合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療成本。推廣和發(fā)展臨床路徑是控制醫(yī)療費用不合理上漲的管理措施［4］。臨床路徑的具體實施過程是復雜可變的，需要醫(yī)務部門和臨床科室密切配合，結(jié)合患者和醫(yī)院的實際情況，及時補充、完善路徑表單，使得臨床路徑流程更加規(guī)范、合理，可操作性更強。對于變異的患者要分析和控制變異因素，總結(jié)變異情況，以便于后續(xù)的改進。綜上所述，臨床路徑應用于腮腺多形性腺瘤手術(shù)治療的患者是值得推薦的，具有良好的可行性和臨床實用價值。

1 齊德廣，秦銀河，李書章，等．臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用［J］．中國醫(yī)院管理，2002，(10):35 －36．

2 張志愿，俞光巖．口腔頜面外科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:313．

3 陳姬雅，葉麗萍，褚江洪，等．臨床路徑管理中存在的問題與對策［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(2):103．

4 閆進．臨床路徑實施與循證醫(yī)學調(diào)查［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13(6):36．