LEEP術后宮頸并發癥及妊娠結局的臨床分析

梁　皓　胡麗娜重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科,重慶　400010

LEEP術后宮頸并發癥及妊娠結局的臨床分析

梁皓胡麗娜
重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科,重慶400010

隨著醫學技術的發展,宮頸病變能早發現早治療,宮頸環形電切術(LEEP)在臨床實踐中被廣泛應用于宮頸病變的診斷與治療,但LEEP術后對宮頸的改變及生育方面的影響目前在國內外仍存在較大的爭議。該文綜述了LEEP術后并發癥及其對妊娠方面的影響,以對LEEP治療宮頸病變的有效性及安全性有更深入的認識。

宮頸上皮內瘤變;宮頸電環切術LEEP;并發癥;妊娠結局

CIN(宮頸上皮內瘤變)是子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變連續過程的統稱,與宮頸浸潤癌密切關聯,隨著宮頸癌篩查的普及與其篩查技術的提高,近年來發現其發生呈年輕化的趨勢[1]。早期治療CIN可以明顯減少宮頸浸潤癌的發生,延長患者生存時間,提高患者生存質量。LEEP(宮頸環形電切術)是采用超高頻微波完成各種切割、止血的一種手術,相對于傳統手術具有疼痛小、操作簡單、精確度高、手術時間短等優點,同時可保留病理組織[2-3],因此已廣泛應用CIN臨床治療。LEEP術因可保留患者生育功能而更適合于年輕患者,但是關于LEEP術后對妊娠結局的影響意見尚不統一。該文對LEEP術后宮頸并發癥及其妊娠結局的臨床分析進行綜述。

1　宮頸LEEP術后并發癥

宮頸LEEP術常會導致患者機能不全和宮頸狹窄,而且這兩種手術術后并發癥和患者術后的妊娠具有很大關聯性。

1.1宮頸狹窄

宮頸狹窄是導致女性不孕的原因之一。能否有相當數量的精子上游入宮腔,與宮頸的形態和宮頸粘液功能有直接的關系。當宮頸發生器質性及功能性受損時,精子進入宮腔獲能將會影響到。宮頸狹窄有先天性因素,也可能是進行宮頸檢查、手術所導致。宮頸LEEP術可能使術后宮頸管纖維組織增生形成疤痕,進而使宮頸裂傷發生率增高,嚴重者可出現頸管狹窄[4]。但高霞等[5]研究發現,宮頸LEEP術后2個月宮頸形態基本恢復,并且在排卵期可觀察到典型的黏液栓。因此可認為,宮頸LEEP術雖然切除了部分宮頸管粘膜,同時導致宮頸管部分狹窄,但并沒有影響精子的正常通過。

1.2宮頸機能不全

宮頸機能不全亦稱子宮頸口松弛癥,是引起晚期習慣性流產和早產的原因之一。引起宮頸機能不全的原因很多,可能是由于先天性宮頸發育不良,也可能是后天婦產科手術損傷所導致,破壞患者宮頸彈性與完整性。宮頸長度是對宮頸機能進行有效衡量的關鍵指標,在宮頸過短時,會導致患者出現宮頸機能不完善。周萍等[6]學者研究顯示,患者實施宮頸LEEP術后,縮短了宮頸長度,相比于手術前,其長度差異性比較明顯(P<0.05),與Jin等[7]研究結果相同。周萍等[6]對120例因CIN行宮頸LEEP的患者進行8號擴宮棒探查,術前25例(20.8%)患者宮頸管內可通過8號擴宮棒,同時通過均有阻力。LEEP術后3個月,8號擴宮棒可以通過宮頸管的有58例(48.3%),另外還有1例可以無阻力通過宮頸管,如果這些患者再次妊娠,宮頸機能不全現象將可能出現,引發不良妊娠結局。以上研究結果需要大樣本的前瞻性研究進一步驗證。對于LEEP在切除宮頸表面病變組織的同時,能否使宮頸出現縮短而導致宮頸局部支撐能力降低,從而引發宮頸機能不全,尚存在爭議[8]。

2　宮頸LEEP術的妊娠結局

隨著宮頸LEEP術在臨床中的廣泛應用,在影響患者術后流產、胎膜早破、早產及低體重出生兒等妊娠結局方面逐漸受到重視。

Kyrgiou等[9]采用Medline等工具對1960年至2005年關于宮頸LEEP術對妊娠結局影響的文章進行了檢索,Meta分析數據后發現宮頸LEEP術可明顯增加早產、低出生體重兒發生率。切除部分宮頸組織使宮頸機能受到了影響,可能引起患者宮頸口擴張,導致早產、胎膜早破和晚期流產。同時有專家認為切除了部分宮頸黏膜腺體,黏液分泌減少,破壞了抗感染的天然屏障,導致抗感染機制受損,這可能是導致早產的根本原因[10]。Jakobsson M等[11]通過對芬蘭南部624例LEEP術后妊娠的婦女進行回顧性研究,認為LEEP術增加術后妊娠早產率與低體重兒出生率,并且早產的發生風險較未術者增加3倍。但因其為回顧性研究且沒有對混雜因素進行配對控制,所以該研究具有一定的缺陷性。Guo等[12]研究發現:LEEP刀與早產無顯著相關性。Tan L等[13]對199例LEEP術后妊娠結局的觀察發現,早產率LEEP術組10.9%、對照組9.2%,新生兒平均體重LEEP術組3260 g、對照組3380 g,兩組比較差異無統計學意義。因此有學者認為,宮頸LEEP術對妊娠結局的影響并無顯著性。因此目前對LEEP錐切術是否會引起妊娠不良結局,尚無統一結論。

3　宮頸LEEP術對產婦分娩方式的影響

通常臨床會認為在實施宮頸錐切術中將部分宮頸組織切除與創面瘢痕愈合等會對患者宮頸彈性產生直接影響,而且還會影響到產婦分娩過程中 的宮口擴張,造成產婦出現宮頸性難產,然而,近年來出現了不同的觀點。周德平等[14]研究顯示,LEEP術使剖宮產率明顯增加,但LEEP術組中因社會因素選擇剖宮產例數較多(49.45%,45/91),當去除以社會因素為指征的剖宮產患者時,兩組剖宮產率比較并無明顯差異,與Ortoft等研究相似。Ortoft等[15]研究顯示,LEEP術組13.7%的剖宮產率,其中以社會因素為指征的剖宮產患者占6.3%。同時在周德平等[14]研究組,經陰道分娩者無一例宮頸裂傷。剖宮產率LEEP手術組高于對照組,可能原因為①心理因素:部分醫師及患者主觀認為宮頸手術會引起難產②社會因素:因“珍貴兒”的影響而要求手術。

4　宮頸LEEP術對受孕能力的影響

學者們對宮頸LEEP術對患者術后受孕能力產生的影響,也進行了廣泛的研究。LEEP術切除了部分宮頸黏膜腺體,黏液分泌減少,破壞了宮頸天然免疫屏障,同時切除了部分宮頸組織,引起宮頸狹窄,從而阻礙精子通過,可引起不孕。但Maija等[16]對1986年至2003年芬蘭CIN患者LEEP術后妊娠結局進行回顧性分析,發現接受分娩的8295名產婦中,只有150例(1.6%)屬于治療體外受精后妊娠,相比于沒有實施宮頸治療的產婦差異性不明顯,所以,宮頸錐切術不會增加體外受精的風險。Cruickshank M等[17]研究了1000名患CIN婦女行LEEP后的生育率,結果顯示178名有生育要求的婦女共獲得199次妊娠。由此可見,宮頸錐切術對術后受孕能力并無明顯影響。其原因可能是,導致CIN病人宮頸感染同時,也可能感染其他傳播疾病,而宮頸炎癥本身并不一定引起不孕。

5　如何增加LEEP手術的安全性

CIN被認為是宮頸癌的癌前病變,宮頸錐切術是目前治療CIN的主要方法[18]。多數研究認為,錐切范圍和錐切術后距妊娠間隔的時間是影響妊娠結局的兩大主要因素。LEEP術將產婦宮頸組織切除后很難再維持宮頸完整性,導致宮頸機能不全,進而提高產婦流產和早產率。對宮頸機能的影響與切除的組織體積呈正相關。Nam KH[19]等認為早產的發生率升高與錐切病變部位的體積有關。有研究發現,切割深度>15 mm時,早產發生率高達11.8%[20]。同時切除造成宮頸組織缺失較重,形成宮頸瘢痕組織而使正常擴張受到影響,最終導致宮頸撕裂等并發癥[4]。然而,Jin等[7]對24個關于宮頸錐切和妊娠的研究進行了Meta分析發現:LEEP術切除的宮頸組織所占比例對妊娠結局的影響可能更為明顯,而切除體積與早產并無直接相關性。Jakobsson M等[11]研究發現:單次錐切術可使早產風險增加約3倍,而重復錐切將使早產風險提高超過5倍。因此,臨床上對于患宮頸病變的育齡婦女,要嚴格掌握手術指征,盡量避免直徑>25 mm的“大錐切”和重復錐切,減少不良妊娠結局的發生。

Himes等[21]]研究發現,早產與錐切術后至妊娠時間的間隔有顯著相關性。足月產婦女的間隔時間581 d明顯高于早產婦女的337 d,兩者具有明顯差異。其原因可能是錐切手術使宮頸結構受到破壞,支持能力減弱。宮腔內壓力隨著妊娠月份的增加而升高,以致術后短期內宮頸不能承受。然而隨著時間的延長,宮頸組織逐漸再生修復。此外,炎癥引起的孕婦宮頸感染,而隨著時間的延長逐漸消退,感染風險下降。高霞等[5]認為,宮頸組織再生一般在錐切術后3～12個月內,避免在此時間段內受孕,可減少早產的發生。如間隔時間<6個月,發生早產的危險性增加30%～60%[22]。因此,開展宮頸LEEP術時,嚴格控制LEEP術后妊娠間隔時間,對于有生育要求的患者應術后指導避孕至少6～12個月,有利于宮頸機能的恢復,降低早產風險。

根據以上研究,LEEP是否容易引起遠期宮頸狹窄、宮頸機能不全等并發癥,增加術后胎膜早破、流產、低體重出生兒及早產與否等方面依舊存在很大異議。配對混雜因素與樣本量大小是本研究的重點。相對妊娠足月孕婦來說,宮頸LEEP術并非剖宮產唯一手術指征,是否需要在完成宮頸LEEP術后實施剖宮產依舊需要對其進一步研究。綜上所述,LEEP術是治療CIN病變的一種安全有效的方法。術后妊娠的時間間隔和錐切范圍對妊娠結局可能造成更為重要的影響。對于高度>25 mm的大錐切,在妊娠期間可以對患者行預防性宮頸環扎術。宮頸電環切除術后至妊娠的時間間隔最少應當在6個月以上,術后還要加強抗感染及隨訪工作。

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Clinical Analysis of Complications and Pregnancy Outcome Following Loop Electrical Excision Procedure （LEEP）

LIANG Hao HU lina
Department of Obstetrics and Gynecology,the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing,400010 China

With the development of medical technology, the cervical lesions can be early found early treatment, loop electrical excision procedure (LEEP) is widely used in the diagnosis and treatment of cervical lesions in clinical practice, but in postoperative changes of the cervical and fertility influence following LEEP there still is considerable controversy at home and abroad at present. This paper reviews the complications and influence on pregnancy following LEEP, showing a deeper understanding in the efficacy and safety of LEEP in treatment of cervical lesions.

Cervical intraepithelial neoplasia;Loop electrical excision procedure (LEEP);Complication; pregnancy outcome

R714.2

A

1674-0742(2015)03(c)-0023-03

梁皓(1989.2-),男,重慶人,在讀碩士研究生,研究方向:婦產科。

胡麗娜,女,重慶人,碩士,教授,研究方向:婦科腫瘤,E-mail:yeahlh0227 @163.com。

2014-12-17)