特殊器械在冠心病介入診療中的應(yīng)用價(jià)值*

李 偉，吳立榮，李 屏，劉興德，方 穎，梁金峰，韋 波，沈 正，謝登海，楊 柳，張雄飛，李安敏，陳 云，伍宏令，熊?chē)?guó)寶

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 心血管科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟疾病，簡(jiǎn)稱為冠心病［1］。目前，冠心病在中國(guó)發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害人民的身體健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是診治冠心病的主要措施，診療過(guò)程中一些特殊的器械應(yīng)用，更能提高冠心病的介入診療水平，本研究對(duì)2 011 年7 月～2013 年12 月328 例冠心病診療中特殊器械的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象

2011 年7 月～2013 年12 月診療過(guò)程中使用特殊器械患者328 例次，患者的一般基線資料:男性213 例，年齡33 ～88 歲，平均(61.4±10.7)歲;女性115 例，年齡37 ～79 歲，平均(59.9±10.2)歲。包括急性心肌梗死(AMI)197 例，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)14 例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)117 例。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄特殊器械包括抽吸導(dǎo)管、冠脈旋磨、血管內(nèi)超聲顯像(IVUS)、冠脈血流儲(chǔ)備測(cè)定(FFR)及主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)在各類冠心病診療患者使用情況，觀察使用最多的特殊器械在主要冠脈血管病變使用情況和特殊器械使用中發(fā)生慢血流、心包填塞及死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 特殊器械在各類冠心病應(yīng)用

使用的特殊器械中，抽吸導(dǎo)管使用率最高(62.5%)，其次為應(yīng)用IVUS 評(píng)價(jià)血管情況占15.0%，其它依次為FFR(14.3%)、冠脈旋磨(6.4%)及IABP(1.8%)。見(jiàn)表1。

2.2 抽吸導(dǎo)管應(yīng)用

在血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用中，前降支病變使用率最高占42.4%，其次為右冠脈(38.1%)，其它依次為回旋支病變占18.6%，左主干病變占1.0%。見(jiàn)表2。

表1 特殊器械在各類冠心病介入診療中心應(yīng)用情況(n，%)Tab.1 The application of specia medical apparatus and instruments in various types of coronary heart disease

表2 抽吸導(dǎo)管應(yīng)用情況(n，%)Tab.2 Application of suction catheter

2.3 并發(fā)癥

使用血栓抽吸導(dǎo)管的患者中，有4 例發(fā)生慢血流情況，占1.2%;冠脈旋磨中有1 例發(fā)生心包填塞，占0.3%。見(jiàn)表3。

表3 不同特殊器械在冠心病診療中發(fā)生并發(fā)癥情況(n，%)Tab.3 The complications in coronary heart disease by use of different special medical apparatus and instruments

3 討論

隨著各種不同冠狀動(dòng)脈介入器械的使用，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)得到了極大的擴(kuò)展和豐富;不同技術(shù)與器械經(jīng)過(guò)在臨床上的不斷應(yīng)用，其中一些技術(shù)及器械得以保留并得到進(jìn)一步擴(kuò)展和應(yīng)用［2］。目前冠脈介入診療中除常用X 線心血管造影系統(tǒng)、球囊、支架等器械外，還包括血栓抽吸導(dǎo)管和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，高頻冠脈旋磨儀、IVUS、FFR、IABP 及特殊用途的指引導(dǎo)絲和切割球囊等特殊器械［3］。血栓抽吸導(dǎo)管主要應(yīng)用于考慮血栓病變的情況如ACS 伴有嚴(yán)重血栓負(fù)荷，梗死相關(guān)血管粗大，次全閉塞血管含有大量血栓，閉塞病變遠(yuǎn)段存在持續(xù)造影劑滯留，梗死相關(guān)血管齊頭閉塞，PCI術(shù)后支架內(nèi)急性血栓形成等。隨著科技不斷發(fā)展，IVUS 也越來(lái)越多地應(yīng)用在臨床上，特別是對(duì)易損斑塊的識(shí)別、對(duì)特殊病變包括血栓、斑塊破裂及夾層等的識(shí)別、對(duì)臨界病變的診斷價(jià)值、測(cè)量病變長(zhǎng)度和直徑指導(dǎo)支架置入，觀察支架貼壁情況評(píng)價(jià)療效，觀察PCI 后有無(wú)夾層、撕裂及血栓等并發(fā)癥情況［1］。FFR 對(duì)冠心病血管臨界病變的評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于其它檢查手段［2］，但急性心肌梗死患者，微血管幾乎不可能達(dá)到最大舒張，不可能測(cè)出準(zhǔn)確數(shù)值，應(yīng)在急性期過(guò)后行FFR 檢查［3］。對(duì)于冠脈嚴(yán)重鈣化病變，當(dāng)球囊或支架不能通過(guò)病變時(shí)，應(yīng)考慮行冠脈旋磨治療。IABP 是對(duì)于冠心病合并心源性休克以及心臟移植前過(guò)渡時(shí)使用，能有效地增加心肌血供和減少耗氧量，使冠心病患者獲益［4］。在急診PCI 過(guò)程中有10%～30%患者會(huì)出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象［5］，其機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)。在血栓抽吸導(dǎo)管操作時(shí)應(yīng)注意推送及回撤抽吸導(dǎo)管要十分緩慢并保持負(fù)壓，反復(fù)多次抽吸(3 ～5 次以上)，退出抽吸導(dǎo)管后要回抽沖洗指引導(dǎo)管，以免被抽吸的血栓脫落在導(dǎo)管內(nèi)［6］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有62.5%的急性冠脈綜合癥患者使用了血栓抽吸導(dǎo)管，而慢血流發(fā)生率僅為1.2%，明顯低于其他研究的結(jié)果［7］，提示通過(guò)抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用可大減低慢血流的發(fā)生。本次調(diào)查中有1 例冠脈旋磨導(dǎo)致冠脈穿孔形成心包填塞，占特殊器械使用的0.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］;本例患者因旋磨導(dǎo)絲頭端較硬，導(dǎo)致旋磨導(dǎo)絲穿破血管發(fā)生冠脈穿孔形成心包填塞，但因心包積液相對(duì)較少，未行心包穿刺引流;經(jīng)血管遠(yuǎn)端用小球囊擴(kuò)張20 min 擠壓后致冠脈破口閉合。而在IVUS 及FFR 檢查時(shí)未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，但FFR 導(dǎo)絲操控性能差，也存在血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故在操作時(shí)要避免粗暴、不規(guī)范操作;本次調(diào)查中所有診療病例中無(wú)1 例死亡。綜上，在冠心病診療中有選擇的開(kāi)展特殊器械的應(yīng)用可提高冠心病介入診療水平。

［1］Kang SJ，Ahn JM，Song H，et al.Usefulness of minimal luminal coronary area determined by intravascular ultrasound to predict functional significance in stable and unstable angina pectoris［J］.Am J Cardiol，2012(7):947－953.

［2］Koo BK.Physiologic evaluation of bifurcation lesions using fractional flow reserve.J Interv Cardiol.Apr，2009(2):110－113.

［3］羅丹，李擁軍，湯成春，等.血管內(nèi)超聲結(jié)合壓力導(dǎo)絲對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的判斷價(jià)值［J］.江蘇醫(yī)藥，2012(16):1902－1904.

［4］Colyer WR，Burket MW，Ansel GM，et al.Intra－aortic ballon pump placement following aorto－iliac angioplasty and stent placement.Catheter Cardiovasc Interv 2012(2):163－168.

［5］Montal－escot G，Antoniucci D，Kastrati A，et al.Abciximab in primary coronary stenting of ST－elevation myocardial infarction:a European meta－analysis on individual patients data with long－term follow up［J］.Eur Heart J，2007(28):443－449.

［6］李偉，盧明瑜，王偉民，等.血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死恢復(fù)期中的應(yīng)用.中國(guó)循環(huán)雜志，2010(5):332－336.

［7］Okamura A，Ito H，Iwakura K，et al.Detection of embolic particles with the Doppler guide wire during coronary intervention in patients with acute myocardial infarction:efficacy of distal protection device［J］.J Am Coll Cardiol，2005(45):212－215.

［8］李偉，吳立榮，劉興德，等.心臟介入治療后急性心包填塞的早期診斷與處理.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009(34):669－670.