產后盆底肌力恢復情況的對照研究

陳蓓玲 胡崢 朱昊平

圍生期女性盆底功能障礙主要表現為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、急迫性尿失禁、盆底器官脫垂等，其中最常見的是SUI。產后尿失禁(postpartum urinary incontinence，PUI)是指發生于妊娠與分娩之后的尿失禁，它被列為目前影響女性產后生活質量的常見疾患之一，逐漸得到婦產科醫師的重視。PUI 的發病率的報道不等，從6.1% ～41%［1－7］。妊娠分娩對盆底組織產生的損傷是PFD 的相關因素之一。產后盆底組織的結構及功能因分娩而受到影響［8，9］，形成盆底支撐組織的肌肉、筋膜、韌帶在陰道分娩過程常常受到過度牽拉，這些異常的作用可以對上述結構發生形態和功能上不可逆轉的改變［10，11］。本研究探討不同分娩方式后盆底肌力的恢復情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年7 月至2014 年1 月于我院分娩的初產婦共112 例，其中順產(VD)28 例(均行左側會陰切開術)、選擇性剖宮產(SC)32 例、潛伏期延長急診剖宮產(IPC)28 例和活躍期異常急診剖宮產(APC)24 例。以有性生活未產的生育期女性100 例盆底肌力值作為對照。

1.2 入選標準與排除標準 產婦選入標準:初產婦，單胎足月，胎兒體重2 500 ～4 000 g，年齡20 ～35 歲。排除標準:產前營養不良，吸煙，泌尿系統疾病，糖尿病，高血壓，心臟病，孕期進行盆底訓練者，并且無產科合并癥及并發癥。同期100 例有性生活未產的健康生育期女性作為對照組，年齡20 ～35 歲，有性生活史且未生育者。

1.3 研究方法 采用FemiScan 婦美康診療系統盆底肌力測量儀(芬蘭Mega 公司)，測量健康有性生活而未育女性的盆底肌力值，以及順產、潛伏期延長急診剖宮產和活躍期異常急診剖宮產后5 d、2、4、5、6、8 周的盆底肌力值。對同一分娩方式后產后不同時間進行兩兩比較，以得出產后8 周內盆底肌力是否能恢復至平穩以及所能恢復到的最大肌力值;并對產后不同時間，不同組之間以及與對照組之間盆底肌力值進行兩兩比較，得出產后盆底肌力值恢復的差異情況。同時，回顧性調查產婦妊娠晚期(＞28 周)及產后8 周時尿失禁發病情況。

1.4 觀察指標 將FemiScan 婦美康盆底生物反饋治療儀的探頭插入受試者陰道內，選擇檢測模式-檢驗程序，測量時間5 min，囑咐受試者隨系統提示進行盆底肌肉收縮、放松交叉運動，輸出結果采用活力平均值作為參照對象。尿失禁的診斷標準通過詢問病史，根據SUI 的定義:在咳嗽或打噴嚏時漏尿，或者在活動或體育運動時漏尿以診斷是否存在。

1.5 統計學分析 應用SPSS 16.0 統計軟件，采用單因素方差分析，Kruskal-Wallis H 檢驗、Mann-Whitney U 檢驗、Fisher 精確檢驗法，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者一般資料比較 4 組患者年齡、體重指數及孕周等基本情況差異無統計學意義(P ＞0.05)，4 組間新生兒體重差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 4 組一般資料比較 ± s

表1 4 組一般資料比較 ± s

指標 VD 組(n =28) SC 組(n =32) IPC 組(n =28) APC 組(n =24) P值25.6±4.3 28.4±5.1 26.2±4.5 27.3±3.8 0.764體重指數(kg/cm2) 26.1±1.8 24.9±1.8 25.6±1.8 27.1±1.8 0.778孕周(d) 270±13 273±15 273±9 273±12 0.837新生兒體重(g)年齡(歲)2 890±293 3 390±326 3 510±268 3 470±345 0.032

2.2 4組產后盆底肌力值的恢復情況 有性生活未產女性的盆底肌力平均值為(58.45 ±11.74)μV，經檢驗服從正態分布，范圍為40.44 ～86.46 μV，95%可信區間為57.12 ～63.78 μV。4 組分娩產后盆底肌力值均隨時間延長而增加。產后5 d、2 周及4 周，各分娩組與對照組間及各分娩組之間，盆底肌力值差異均有統計學意義(P ＜0.05);除產后5 周SC 組與對照組之間(P=0.051)，SC 組與IPC 組間，產后6 周SC 組、IPC 組分別與對照組之間比較差異無統計學意義(P=0.082，P =0.073)外，余各分娩組和對照組相比及各分娩組之間差異有統計學意義(P ＜0.05);產后8周，除順產組外(P =0.048)，各分娩組之間及各分娩組與對照組間差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 4 組產后盆底肌力的恢復情況 μV， ± s

表2 4 組產后盆底肌力的恢復情況 μV， ± s

組別 產后5 d 產后2 周 產后4 周 產后5 周 產后6 周 產后8周VD 組(n =28) 5.04 ±1.47 9.82 ±1.47 27.51 ±2.90 43.95 ±6.02 45.32 ±5.82 46.22 ±7.12 SC 組(n =32) 32.32 ±2.92 56.28 ±5.41 59.09 ±5.41 59.81 ±5.16 60.12 ±5.05 63.12 ±5.91 IPC 組(n =28) 25.58 ±4.06 44.95 ±5.46 56.30 ±4.93 58.22 ±4.15 59.45 ±3.54 61.23 ±4.31 APC 組(n =24) 11.69 ±2.07 22.80 ±2.89 33.29 ±2.84 48.89 ±4.13 49.91 ±3.80 52.83 ±4.12

2.3 產婦尿失禁發生率 詢問病史，產前尿失禁的總發病率為33.1%，VD 組、SC 組、IPC 組、APC 組產婦孕晚期尿失禁發生率分別為32.1%、37.5%、32.1%、29.2%，組間差異無統計學意義(P ＞0.05)。產后8周隨訪時，全體研究對象產后尿失禁總發病率為20.5%，4 組發病率為35.7%、9.3%、17.8%、16.6%，組間差異有統計學意義(P ＜0.05)。順產組妊娠晚期存在尿失禁的9 例產婦癥狀持續到產后，且新增1例產婦患有PPUI;SC、IPC、APC 組妊娠晚期存在尿失禁的產婦中，分別有25.0%(3/12)、33.3%(3/9)和57.1%(4/7)的產婦癥狀持續到產后8 周，無新增病例。產后8 周，VD 與SC 組相比尿失禁的發病率OR值為3.8(95% CI 2.9 ～4.6)，其余2 組與SC 組尿失禁的發病率的OR 值分別為1.9、1.7。見表3。

3 討論

盆底包括臟層腹膜、骨盆內筋膜、肌肉和會陰黏膜組成的盆隔。盆底肌肉、筋膜、韌帶、腔臟器的筋膜附屬物以及會陰共同支撐著盆腔內容物，構成盆底支持結構。陰道分娩可能造成尿道支持結構損傷，當腹壓增加時，膀胱內壓力出現無收縮性升高，而膀胱頸因過度下降到無法感覺腹壓突然增加的變化而反射性快速收縮尿道增加尿道閉合壓，壓力傳導障礙，是SUI 發生的原因之一。分娩時，會陰側切或突然盆底肌肉的過度牽拉，直接損害深層恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和淺層的球海綿體肌，致使盆底及尿道周圍肌肉松弛，膀胱頸、尿道支撐結構破壞，也可以誘發SUI 的發生［12］。

表3 4 組產婦妊娠晚期及產后8 周尿失禁發生率 例

本研究選擇盆底生物反饋治療儀測量盆底肌力，測量時將帶有感應器的探頭放入陰道內，陰道前后壁肌肉收縮時的壓力通過感應器測定盆底肌和腹肌收縮時的電活動，通過測量表面肌電信號對盆底肌肉收縮和舒張的功能狀況進行精確測量、記錄并進行分析，測量精確，且不受測試者主觀影響，得出結果較為精確。因此我們認為，盆底肌力值可能是輔助診斷尿失禁的另一個無創、無不良反應的有效方法。Sampselle 等［13］研究發現患有產后尿失禁的產婦的盆底肌力值低于與無尿失禁的產婦，既往學者也發現產后盆底肌力較好的產婦的尿失禁的發病率低于盆底肌力差的產婦［14，15］。

至今為止，我國尚未建立出中國女性盆底肌力值的正常值范圍。正因為缺乏女性盆底正常肌力值范圍作為判斷盆底功能正常與否的客觀標準，所以不同分娩方式對產后盆底功能恢復的影響存在爭議，而且產后盆底肌力是否能恢復到正常水平尚無定論。我們通過測量100 例健康未生育的年輕女性盆底肌力值，初步得出了我國女性盆底肌力的正常對照范圍。

在本研究中，經陰道分娩的產婦產后盆底肌力值恢復最慢，肌力值最低，且處于對照值范圍下限。APC組產婦盆底肌力恢復較IPC 組及SC 組慢，肌力值低于后2 組產婦，可能由于頭盆不稱等原因導致活躍期停滯由于經過試產，胎頭對陰道前后壁肌肉壓迫時間過長，容易引起膀胱頸移動度增加，肛提肌、尿道括約肌、肛門括約肌等支撐盆底的重要肌肉水腫、甚至撕裂，從而導致盆底肌肉變薄，力量減弱，而增加了產后尿失禁的風險。而選擇性剖宮產及潛伏期延長急診剖宮產的產婦，雖然產后盆底肌力恢復較順產組、活躍期異常剖宮產組快，且肌力值較高，但由于整個孕期體內可能由于妊娠期激素水平的增加，盆底組織因妊娠而發生的生理性改變，為適應陰道分娩，膠原纖維發生壓力性松弛，分子改組，纖維移動以達到生理性伸張，導致產后盆底肌力減弱，產后5 d 內盆底肌力值仍低于正常值。但由于沒有分娩對盆底肌肉的損傷，因此產后盆底肌力恢復較快，且能夠恢復正常值范圍。

本研究112 例產婦中，共有37 例(33.1%)產婦主訴有尿失禁癥狀，各組間尿失禁發生率無明顯統計學差異。而在產后8 周隨訪時，共有23(20.5%)例產婦有尿失禁癥狀，各組發病率為35.7%、9.3%、17.8%、16.6%，組間差異有統計學意義(P ＜0.05)。順產組的尿失禁發生率明顯高于其余分娩組，妊娠晚期與產后8 周尿失禁發病率差異無統計學意義(P ＞0.05)。相對于選擇性剖宮產，陰道分娩是產后尿失禁的危險因素(RR=3.9，95% CI 2.9 ～4.6)，說明不同分娩方式對產后早期盆底功能的影響存在差異。這與Meyer等［14］研究結果一致，該研究發現產后7 周，陰道分娩是產后尿失禁的獨立危險因素(HR 2.1，95% CI 1.1 ～4.3)。但Burgio 等［16］指出，分娩方式僅在單因素相關分析中作為尿失禁的危險因素，但在多因素分析中確不能被證明是尿失禁的危險因素。但分娩對產后遠期盆底功能的影響仍存在爭議，仍待大樣本的、長期隨機對照研究。

1 Viktrup L，Lose G.The risk of stress incontinence 5 years after first delivery.Am J Obstet Gynecol，2001，185:82-87.

2 Viktrup L，Rootveit G，Lose G.Risk of stress urinary incontinence twelve years after the first pregnancy and delivery.Obstet Gynecol，2006，108:248-254.

3 Dolan LM，Hosker GL，Mallett VT，et al.Stress incontinence and pelvic floor neurophysiology 15 years after the first delivery.BJOG，2003，110:1107-1114.

4 Altman D，Ekstrm A，Gustafsson C，et al.Risk of urinary incontinence after childbirth.A 10-year prospective cohort study.Obstet Gynecol，2006，108:873-878.

5 Van Brummen，HJ Bruinse HW，van de Pol G，et al.The effect of vaginal and cesarean delivery on lower urinary tract symptoms:what makes the difference?Int Urogynecol J，2007，18:133-139.

6 Serati M，Salvatore S，Khullar V，et al.Prospective study to assess risk factors for pelvic floor dysfunction after delivery.Acta Obstet Gynecol Scand.2008，87:313-318.

7 Groutz A，Rimon E，Peled S，et al.Cesarean Section:does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence?A prospective study of 363 women one year after their first delivery.Neurourol Urodyn，2004，23:2-6.

8 Sultan AH，Mongan AK，Stanton SL.The pelvic floor sequelae of childbirth.Br J Hosp Med，1996，55:575-577.

9 Deindl EM，Vodusek DB，Hesse U.Pelvic floor activity pattern:Comparison of nulliparous continent and parous urinary stress incontinence women.A kinesiological EMG study.Br J Urol，1994，73:413-417.

10 Handa VL，Harris TA，Ostergard DR.Protecting the pelvic floor:obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse.Obstet Gynecol，1996，88:470-478.

11 郎景和，朱蘭.女性盆底功能障礙的手術治療評價.中國實用婦科與產科雜志，2005，4:204-205.

12 Diez-Itza I，Arrue M，Ibaez L.Factors involved in stress urinary incontinence 1 year after first delivery.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2010，21:439-445.

13 Sampselle CM.Changes in pelvic muscle strength and stress urinary incontinence associated with childbirth.J Obstet Gynecol Neonatal Nurse，1990，19:371-377.

14 Meyer S，Schreyer A，De Grandi P，et al.The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic-floor characteristics.Clin Exp Obstet Gynecol，2004，31:120-122.

15 Henderson JS.Effects of a prenatal teaching program on postpartum regeneration of the pubococcygeal muscle.J Obstet Gynecol Neonatal Nurse，1983，12:403-408.

16 Burgio KL，Zyczynski H，Locher JL，et al.Urinary incontinence in the 12-month postpartum period.Obstet Gynecol，2003，102:1291-1298.