浙江省基層醫療衛生事業單位績效工資制度實施現狀與對策研究

張利 余紅劍 胡偉 邱雪挺 汪垂章

摘 要： 根據績效工資制度的政策初衷及基本要求，對浙江省基層醫療衛生事業單位實施績效工資情況進行調查，在總結其改革現狀與剖析所存在問題基礎上提出了相應的促進對策。

關鍵詞： 衛生事業單位； 績效工資； 現狀； 對策

中圖分類號： F 244，F 279.23 文獻標志碼： A 文章編號： 1671-2153（2015）01-0082-06

0 引 言

為配合醫藥衛生體制改革，特別是實行基本藥物制度，與全國其他地區類似，從2010年開始，浙江省各地先后在鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心等基層醫療衛生事業單位（以下簡稱“基層單位”）全面實施了績效工資改革，并為此在國家有關政策文件指導下制定執行了多項地方政策性指導文件與意見。各地基層單位績效工資制度改革的實施情況與政府有關政策文件的實際執行狀況、對于績效工資制度改革目標的實現具有至關重要的影響。因此，系統調查研究了浙江省有關基層單位績效工資改革的多項指導意見等政策文件實際執行情況，分析評價近年來浙江省各地基層單位績效工資制度實施效果并提出優化對策，對更好地在全省基層單位推進績效工資改革，更好地實現預定改革目標具有非常重要的理論與實踐意義。

1 調研過程與方法

本課題組圍繞基層單位實施績效工資情況進行了三輪調研。第一輪為質性調研，主要采用實地考察、現場訪談、深入座談、電話采訪等方式。調研對象在全省范圍內隨機抽取，包括有關縣市區衛生局分管績效工資實施的副局長、基層醫療衛生機構負責人、中層干部與普通職工代表等，共計96人次。

第二輪為量化問卷調查，主要采用分層隨機抽樣方式，即先在浙江省每個地級市隨機抽取一個縣（市或區），再在每個縣市區隨機抽取3～5家基層單位，每家單位均同時選取機構負責人、中層干部與普通職工（僅限正式事業編制職工）進行調研。此外，本研究還對來這些單位就診的患者或其家屬進行了隨機調研。此輪調研對象及問卷情況如表 1所示。

第三輪為定性調研，隨機選取部分基層單位負責人、職工與患者進行定性調研，主要就研究初步結論向調研對象進行深度訪談，征求他們的意見，進一步補充收集相關信息。

2 績效工資改革實施現狀

2.1 政府部門與基層單位高度重視

國家與地方各級政府都為基層單位實施績效工資制度出臺了許多政策文件，并召開過多次相關會議。基層單位負責人關于上級主管部門是否重視監督檢查績效工資制度的回答中，18.2%的負責人認為“有點重視”，43.2%的負責人認為“比較重視”，25.0%的負責人認為“非常重視”。41家基層單位（約占91.1%）也為績效工資制度的實施成立了專門的機構或領導管理小組。

2.2 有利于艱苦地區基層醫療衛生事業發展

在實施績效工資制度前，由于各級政府對基層單位的投入不足等多種原因，地理偏遠與經濟落后等艱苦地區基層單位職工收入水平低，思想不穩定，職工流失率高，這非常不利于當地醫療衛生事業發展。實施績效工資后，這些地區基層單位職工收入有了較好保障，且較以前有了較大程度提高，這有利于其職工隊伍穩定，對于促進當地醫療衛生事業發展具有積極意義。

2.3 提高了基層單位及其職工的社會地位

基層醫療衛生事業單位屬二類事業單位，各級政府對這些單位實施差額撥款。實施工資制度前，這些單位職工收入在很大程度上依靠自身“創收”，即政府在一定程度上將這些單位推向了市場。績效工資制度實施后，各級政府將基層單位職工工資納入當地財政統一預算，統一撥付，這充分顯示了政府對基層單位在國家與社會發展中重要地位的高度重視，也在客觀上提高了基層單位及其職工的社會地位。

2.4 確保了服務公益性并提高了社會公眾信任度

實施績效工資制度前，基層單位職工收入主要依靠自身創收，這加劇了依靠以藥養醫求生存發展的基層單位逐利行為，淡化了其公益性質。配合收支兩條線與基本藥物零差率制度的執行，績效工資制度在很大程度上切斷了醫療處方大小與醫療機構及醫務人員收入的關系。各地衛生管理部門都對其所管轄基層單位進行了諸如社會公眾滿意度等多項指標的考核，并據此進行績效工資總額分配，這就在一定程度上鼓勵了基層單位回歸公益性。這種公益性的回歸已得到了社會公眾的認可，如認為基層單位在績效工資實施前提供醫療衛生服務主要目的是“公益服務為主，賺錢為輔”與“主要目的是公益服務”的就診者，或其家屬比例分別為26.9%與23.9%，而在績效工資實施后，這些比例分別升高到33.3%與36.1%。表 2為就診者或其家屬對基層單位實施績效工資前、后服務公益性感知的配對樣本T檢驗。由表2可以看出，這種公益性感知的升高具有顯著的統計學意義（平均差值為-0.917，且雙側檢驗概率為0.000，小于0.05）。

這種醫療服務性質的改變還直接影響社會公眾對基層單位醫療服務性質與質量的信任，約26.6%的就診者或其家屬反映現在來基層單位看病開藥稍微比實施績效工資前更放心，更有46.2%的調查對象表示比以前明顯放心多了。

2.5 有利于加強基層單位管理

績效工資實施前，各基層單位在很大程度上是自收自支，相對獨立經營運轉，具有很大的“經營管理”自主權。實施績效工資后，配合收支兩條線與基本藥物制度，衛生主管部門對基層單位的績效工資總額等資源分配具有較大影響力，這在很大程度上增強了其管理權威。實施績效工資制度前，醫務人員收入主要取決于所在單位總收入的“蛋糕大小”，單位負責人與廣大職工關注的重點是“如何把蛋糕做大”，即如何增加單位的總收入。實施績效工資后，各基層單位績效工資總額在很大程度上相對固定，職工收入多少在更大程度上取決于單位內部根據績效評價結果進行的“收入分配”，這就對基層單位的績效管理等基礎性管理工作提出了更高的要求，從而有助于基層單位管理水平的提高。

3 績效工資改革所存在的問題

3.1 政府有關指導意見可操作性欠缺

在基層單位如何實施績效工資問題上，政府有關部門并沒有給予具體且具足夠可操作性的指導與幫助。如只有約17.8%的負責人反映上級部門“指導得較多”，僅僅約2.2%的負責人認為上級“指導得非常多”，而大多數負責人認為上級只是“有些指導”而已。現場調研中，多數負責人認為上級部門的這些指導意見只是原則性的，缺乏實踐可操作性，關于績效工資制度具體實施方案的設計需要基層單位對照文件要求自行制定。

3.2 績效工資分配相關溝通與宣傳不足

多數基層單位在績效工資分配方案制定時并未與職工進行充分溝通，也不太重視績效工資制度的宣傳及吸引職工參與。調查顯示，多數職工認為其單位作為績效工資分配重要依據的績效考核指標主要由中高層管理者制定。這種溝通與宣傳的不足導致管理者與職工在績效工資分配方案的利益傾向性及有無必要實施績效工資等重要問題上存在較大分歧。如盡管并沒有負責人認為現行績效工資分配方案最有利于管理人員，但仍然有高達29.4%的職工認為現行績效工資分配方案存在“官效工資”問題，即最有利于管理人員。類似地，在有無必要實施績效工資的問題上，多數負責人認為比較有必要或非常有必要，但多數職工對于績效工資有無必要實施很難做出判斷，只有約四分之一的職工認為有必要。

3.3 績效工資總額管理不科學

全省許多地方在績效工資總額管理上近乎一刀切，盡管有少量的總額管理考核，但事實上并沒有真正有效反映各單位醫療與公共衛生服務的數量與質量，而仍然大體根據各基層單位編制內職工人頭數按差距不大的標準統一核撥。這導致編制內職工人數多的單位得到績效工資總額相對較多，而編制內職工人數少的單位得到績效工資總額少，進而許多基層單位負責人紛紛較以前提出更強烈的增編進人要求。此外，這種近乎一刀切的工資總額分配模式并沒有考慮各基層單位所在地的物價與房價等職工生活開支成本，也沒有考慮城鄉差異，具有很大的不合理性，這對于地處生活成本較高城區基層單位的職工具有客觀上的不公平性。

3.4 基層單位職工績效工資水平偏低

現有績效工資標準并沒有充分考慮醫療服務工作的工作量、工作所承受的壓力與勞動價值等，基層單位負責人與職工所得績效工資低于當地公務員與教師平均水平。調查顯示，基層單位多數職工反映其績效工資收入與其工作量、工作所承受的壓力及工作所需專業知識與技能比較而言偏低，基層單位大多數負責人與職工都認為其績效工資收入與其勞動價值相比較明顯偏低。調查顯示，由于多數職工認為其績效工資收入偏低，現在已有較多的職工較實施績效工資制度前更想改行。

3.5 降低了基層單位負責人的工作積極性與管理權威

實施績效工資制度前，基層單位負責人為增加單位總收入，具有充分發揮其創業精神帶動廣大職工努力工作的積極性，也可以充分運用經濟杠桿調動廣大職工工作積極性。實施績效工資后，基層單位的總收入有了較好的保證，且由于執行了嚴格的收支兩條線管理，規范了津貼補貼發放，基層單位負責人為“創收”而努力工作的積極性大大下降。由于管理者難以有效增加職工的收入以及實施績效工資后基層單位的辦公經費日趨緊張等多種原因，基層單位負責人的管理權威受到一定程度削弱，增加了管理工作的難度。如有許多基層單位負責人抱怨現在較以前更難開展工作了，即經常出現“叫不動人”的情況。

3.6 未能充分調動職工工作積極性

績效工資制度實施前，多數基層單位實現“多勞多得，少勞少得”的收入分配制度，廣大職工，無論其業務水平高低，均具有很強的工作積極性。實施績效工資制度后，由于我國基層單位長期以來實施“工資+獎金”的收入分配模式，職工對績效工資制度存在很大的認識誤區，認為績效工資中的“工資”應該固定發給職工，這在很大程度上不利于各基層單位在職工績效工資分配時拉開應有合理差距，從而難以體現“多勞多得，少勞少得”，反而成了新時期的“大鍋飯”[1]，這對業務能力較強且工作積極的職工是一種打擊，而在客觀上鼓勵“懶漢”的存在。調查發現，由于“大鍋飯”思想的存在，即使在績效工資制度實施后收入水平得到大幅提高的邊遠落后地區，其職工的工作積極性也并沒有得到普遍提高。

3.7 改革未能提高基層單位為民服務數量與質量

既為方便服務群眾，也為了增加自己的收入，在實施績效工資制度前，有條件的基層單位紛紛努力增設許多服務分支機構，為居民構建良好的服務網絡。但實施績效工資制度后，由于績效工資總額分配上沒有考慮各基層單位服務網點的建設情況，導致各基層單位出現壓縮或減少服務網點的現象，這不利于為當地居民提供更多更好的服務。實施績效工資制度后，由于許多醫務人員缺乏努力工作的動力，更增強了其風險意識，往往導致原本完全可能在基層醫療衛生機構完成治療的病人都“被轉移”到縣級或更上一級醫療機構，導致縣級及以上醫療機構更加人滿為患，這與我國新醫改所倡導的“大病在醫院，小病在社區”的就醫模式背道而馳。

3.8 績效工資分配向某些重要崗位傾斜力度不夠

國家與浙江省各級地方政府有關績效工資制度實施的文件都一致強調要求各基層單位在績效工資分配時要向關鍵崗位、業務骨干和作出突出成績的工作人員、承擔公共衛生服務和一線崗位傾斜。但是，受績效工資總額太低及基層單位負責人實際擁有的分配權限的限制，全省基層單位在績效工資分配時實際上是“有心無力”，很難真正達到各級政府的有關要求。調查顯示，多數負責人與多數職工都認為現有績效工資分配方案向上述政策規定要求傾斜的重要崗位“有傾斜，但傾斜力度比較小”，甚至還有不少負責人與職工認為“有考慮，但無實際傾斜”，或者“完全沒有考慮這一點”，而認為“傾斜力度較大”或“傾斜力度非常大”的負責人與職工都只占極少數。

4 績效工資改革優化對策

4.1 加強績效工資相關政策的宣傳教育

群眾對政策的誤解往往是形成改革阻力的重要原因。如調查發現職工將“績效工資”等同于“工資+獎金”中的“工資”，認為這是其“基本工資”，不應用來視“績效”高低而進行分配。這種認識上的誤區使得基層單位負責人很難在考慮“和諧與穩定”的同時合理拉開職工間的收入差距，也就無法充分調動廣大職工的工作積極性。盡管各地衛生局比較重視對各基層單位負責人進行績效工資政策培訓，但各基層單位負責人卻普遍較為不夠重視對其職工進行績效工資政策培訓。此外，部分分管績效工資制度的領導對績效工資制度執行的態度不夠堅決，顧慮太多，執行力度太小。如有的官員甚至表示不希望看到各基層單位人均績效工資總額差距太大。這表明目前在基層單位還尚未形成深入執行績效工資制度的思想氛圍。因此，為全面深入推進績效工資制度改革，應在衛生管理官員與基層單位多層次面對所有相關人員加強績效工資政策的宣傳與培訓教育工作，在系統內部形成良好的績效工資改革氛圍。

在具體宣傳教育時，應首先對職工進行有關教育，使其認識到績效工資改革的實質，即在保證事業單位更好發揮其公益性功能的基礎上，充分提高事業單位的工作效率[2]，而并非通過簡單的工資制度改革使職工工資普遍上漲。這樣做有助于消除職工關于績效工資制度的錯誤預期。對于基層單位主要領導，更需通過宣傳教育使其深入領會績效工資制度改革的精神實質，使其將國家與地方政府有關指導性文件精神同其單位的實際情況相結合，創造性開展工作。由于醫療服務工作屬于知識密集型工作，其從業人員多數已具有較高的文化修養與精神追求。因此，在應用績效工資作為醫務工作者工作激勵手段的同時，還應充分重視運用相應的精神激勵措施，并努力在組織內部打造追求卓越，追求成功，崇尚榮譽，敬重成功與積極追求高績效的組織文化。

4.2 科學合理地進行績效工資總額分配管理

應在兩個層次上做好績效工資總額管理：①目前，很多地方采用取當地事業單位某年度平均工資水平作為確定基層醫療衛生系統職工人均績效工資總額的重要依據。這種做法隱含了一個錯誤的假設前提，即認為醫務人員的勞動價值等同于其他事業單位職工的平均勞動價值。實際上，醫務人員的勞動是具有特殊復雜性的高風險行業，是典型的高知識型行業，其理應享受高于其他事業單位平均收入水平的待遇。這已早由國內外多數國家和地區的醫務人員平均收入水平均高于當地社會平均收入水平的事實所證明。因此，地方財政部門在確定基層醫療衛生系統人均績效工資總額標準時應充分考慮這種客觀存在的差異。此外，還應建立人均績效工資總額正常的增長機制。②衛生或財政部門在對各基層單位進行績效工資總額分配時應對其服務數量與質量等進行認真客觀地考核，并充分考慮各基層單位所處地理位置人口密集程度、外來人口所占比例，所實際服務人口數量、當地物價水平、當地衛生服務的時間與經濟成本等多種因素進行各單位績效工資總額分配。此時，可適當對邊遠落后地區進行適度傾斜，以更好地鼓勵人才到這些地區工作。

4.3 切實增大基層單位績效工資分配權限

當前，由于各級政府對績效工資分配有原則性的指導意見，導致基層單位難以合理拉開收入差距，難以充分調動職工工作積極性。因此，為更有利于基層單位負責人更順利地開展工作，應適當增加其對績效工資分配的權限，允許其在更大范圍內公平合理地拉大職工收入差距，以充分調動職工工作積極性，比如可允許基層單位負責人適當增大獎勵性績效工資的比重。此外，還應允許基層單位在基本藥物制度與收支兩條線管理下合理創收與分配。

4.4 提高基層單位內部績效管理水平

績效評價的結果是績效工資分配的重要依據。績效評價的結果公平程度會直接影響職工對績效工資分配公平性的認知，從而會影響職工的工作積極性。績效評價方法與評價者的選擇是事關績效評價，乃至整個績效管理工作質量好壞的重要因素。調查發現，多數職工并不認可其單位績效評價方法與評價者的工作，從而導致大多數職工對績效工資制度及其績效管理工作并不滿意，這種不滿意也導致他們的工作積極性沒能得到很好地提高，影響了績效工資制度實施的初衷。因此，為確保績效工資分配的公平性，應特別注意提高基層單位內部的績效管理水平[3]，尤其是要注意科學選用績效評價方法與評價者[4]，加強戰略性績效管理全過程管理。

4.5 吸引職工參與績效工資分配方案制定

在績效工資分配方案制定時應充分吸引職工參與，并與職工進行良好互動溝通，這既可調動職工工作積極性，還可充分發揮應用廣大職工的聰明才智。此外，吸引職工參與績效工資實施還直接有助于克服可能的“官本位”問題。績效工資的游戲規則如果主要由行政管理人員制定，普通職工僅僅是象征性地參與規則擬定，對規則沒有根本性的影響。那么在理性人的假設前提下，行政管理人員所制定的績效工資管理規則必然更有利于行政管理人員自身，而不大可能更有利于從事具體業務的普通職工。這樣，績效工資就可能不利于事業單位績效的改善，反而助長“官本位”的組織文化。

4.6 將績效工資分配與基層單位戰略目標相結合

目前浙江省大多數基層單位并未將其績效工資及其績效管理同其“六位一體”戰略目標很好地結合起來，而是仍然停留在將績效工資制度實施與日常管理工作理順相結合的層次上。也正是由于績效工資實施未能同戰略目的相結合，造成在對職工各崗位進行崗位分析，并定崗定酬制定崗位工資分配方案時大家的意見分歧很大，從而致使職工對績效工資制度的公平性等方面產生質疑，影響了職工對績效工資制度的認可。因此，在績效工資制度及其績效管理活動中，應特別注意將其同基層單位的戰略目標相結合[5]，用其統領績效計劃指標等各項管理工作。

4.7 兼顧效率與公平，防范制度的可能負面影響

績效工資制度設計的初衷之一是調動廣大職工的工作積極性，提高事業單位的工作效率。但是這種改革制度在促進效率提升的同時也可能會由于職工間能力存在事實上的差距而產生事實上的收入分配不公平。一旦職工對績效工資分配公平性產生懷疑，就會在很大程度上對其工作積極性等很多方面產生不利影響。因此，在績效工資制度實施中應特別注意兼顧效率與公平，在兩者之間尋求管理者、職工、上級部門及社會公眾都能接受的平衡點。此外，績效工資制度盡管給浙江省基層單位帶來了許多積極的影響，但也帶來許多諸如不公平、削弱職工間的團隊協作精神等許多負面影響。因此，在績效工資制度實施時應特別注意分析并防范其可能帶來的負面影響。如在進行績效工資分配時應注意將團隊績效與個人績效相結合，把個人績效融入團隊績效之中，對績效良好的部門實行全員獎勵，這樣既可調動個人工作積極性，又能較好地發揚團隊合作精神[6]。

5 結束語

基層單位績效工資改革在浙江省各級地方政府與基層單位的高度重視下，對基層單位及其職工的社會地位、艱苦地區基層醫療衛生事業的發展、基層單位為民服務的公益性及其社會公眾信任度、政府對基層單位的管理等方面都產生了積極影響。但是，浙江省各級地方政府對基層單位績效工資改革的指導意見可操作性不足，政府對基層單位的績效工資總額管理不科學，基層單位職工績效工資水平偏低。基層單位在績效工資改革實施時對職工的相關溝通與宣傳不足，未能有效地向某些重要崗位傾斜，未能充分調動基層單位負責人與職工的工作積極性，也對基層單位負責人的管理權威造成了負面影響，從而未能有效提高基層單位為民服務的數量與質量。因此，為更好地實現浙江省基層單位績效工資的改革初衷，政府有關部門應進一步加強績效工資相關政策的宣傳與績效工資總額管理，切實增大基層單位績效工資分配權限。同時，基層單位也應努力提高自身績效管理水平，吸引職工參與績效工資分配方案制定，將績效工資分配與基層單位戰略目標相結合，兼顧效率與公平，防范制度的可能負面影響。

參考文獻：

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（責任編輯：徐興華）